Медикаментозне лікування психозів - SportWiki енциклопедія

Нейролептики ефективні при різних психозах незалежно від етіології останніх. Так, вони успішно використовуються для лікування ендогенних психозів, включаючи маніакальну фазу маніакально-депресивного психозу, шизофренію та ін. Найбільш чітко їх ефективність доведена відносно гострих і хронічних форм шизофренії, а також манії. Крім того, нейролептики емпірично застосовуються і при багатьох інших соматогенних і ендогенних психозах. Той факт, що нейролептики дійсно надають антипсихотичний вплив, довгий час викликав сумніви. Однак 50 років спостережень за хворими і численні клінічні випробування переконливо довели, що по антипсихотичної дії нейролептики порівняти з електросудорожної терапією та іншими відомими видами лікування і значно перевершують барбітурати та бензодіазепіни (Baldessarini, 1984,1985). Нейролептики усувають або зменшують такі прояви, як збудження, агресивність, ворожість, галюцинації, марення (особливо гострий), безсоння, втрату апетиту, поганий догляд за собою, негативізм, а іноді також замкнутість і відчуженість. Мотивації і когнітивні функції (в тому числі критика до свого стану, орієнтування, пам'ять, мислення), як правило, відновлюються повільніше і не завжди повністю. Найбільш сприйнятливі до лікування хворі гострими короткочасними психозами, добре соціально адаптовані до початку хвороби. Незважаючи на високу ефективність нейролептиків, їх не слід використовувати в якості єдиного засобу для лікування психозів. Догляд за психічно хворим, забезпечення його безпеки, підтримка, так само як і вміння грамотно провести довготривалу терапію і соціальну реабілітацію, - не менш важливі складові лікування. Докладніше про застосування нейролептиків див. У Baldessarini, 1984; Marder, 1998. Жоден нейролептик або їх комбінація не вибагливі щодо певних симптомів або сімптомокомплексов. Хоча, мабуть, окремі хворі можуть реагувати на один препарат краще, ніж на інший, це можна визначити тільки методом проб і помилок. Багато психіатри вважають, що деякі препарати (насамперед нові атипові нейролептики) особливо ефективні відносно негативних симптомів психозу (абулії, зниження мотивацій, соціального відчуження), проте це не було надійно доведено. Якщо ці препарати і володіють такою перевагою, воно, мабуть, невелика (Moller, 1999). Продуктивні (розлади мислення, марення, збудження, галюцинації) і негативні симптоми зазвичай реагують або не реагують на лікування содружественно. Ця тенденція доведена у відношенні як типових, так і атипових нейролептиків. Добре відомо, що клозапін та інші сучасні атипові нейролептики не викликають таких виражених симптомів паркінсонізму, включаючи гипокинезию, як типові нейролептики. Мала вираженість таких побічних ефектів може помилково прийматися за благотворну дію цих препаратів на симптоми емоційного збідніння. Вкрай важливо спростити схему лікування і упевнитися, що хворий дійсно приймає препарати. У випадку якщо це викликає сумніви або безуспішний прийом препаратів усередину, хворий може бути переведений на ін'єкції фторфеназін деканоата, галоперидола деканоата або іншого нейролептика тривалої дії. Ін'єкційні та довготривалі форми сучасних атипових нейролептиків поки недоступні, але деякі з них знаходяться в стадії розробки. Оскільки вибір нейролептика не може бути з упевненістю здійснений на основі очікуваного терапевтичного ефекту, він нерідко проводиться з урахуванням побічних ефектів препарату і попередньої реакції хворого на лікування. Так, якщо в анамнезі хворого є вказівки на серцево-судинні захворювання або інсульт і тому розвиток артеріальної гіпотонії особливо небажано, слід використовувати високоактивний нейролептик в мінімальній ефективній дозі (табл. 20.1; De Battista and Schatzberg, 1999). Якщо необхідно максимально знизити ризик екстрапірамідних побічних ефектів, можна призначити кветіапін, клозапин, невеликі дози оланзапіну або рисперидону. Якщо для хворого важливо зберегти нормальну статеву функцію або існує значний ризик серцево-судинних та інших вегетативних побічних ефектів, можна використовувати низькі дози високоактивних нейролептиків. Якщо важливо уникнути седативного дії, також слід застосувати високоактивний нейролептик. У літніх найбільш безпечні невеликі дози високоактивних і середніх за активності нейролептиків. При печінковій недостатності або значний ризик жовтяниці також показані невеликі дози високоактивних препаратів. Важливим фактором при виборі препарату служать індивідуальні переваги та досвід лікаря, іноді переважує інші міркування. Мистецтво застосування нейролептиків полягає у виборі оптимальної дози, реалістичності очікувань і своєчасному припиненні лікування або заміні препарату. У деяких випадках лікування нейролептиками виявляється недостатньо успішним. Так, при шизофренії нейролептики зазвичай успішно переривають загострення хвороби, але значно слабше впливають на перебіг межприступного періоду. Стійкість до нейролептиків не може бути надійно передбачена до початку лікування. У окремих хворих стан не змінюється або навіть погіршується на тлі лікування. Якщо хворий не реагує на повноцінний курс нейролептической терапії, спочатку слід замінити препарат нейролептиком іншої групи; якщо і це не дозволяє домогтися поліпшення, діагноз повинен бути переглянутий. Зазвичай для того, щоб домогтися явного поліпшення при шизофренії, потрібно 2-3 тижні. Для досягнення максимального терапевтичного ефекту у хронічно хворих може знадобитися кілька місяців. Навпаки, при гострих психозах помітне поліпшення може настати вже через 48 ч. Призначення високих доз або в / м введення нейролептиків на початку гострого психозу, мабуть, не впливає на ймовірність і вираженість поліпшення (Baldessarini et al., 1988). Транквілізатори, насамперед потужні бензодіазепіни, можуть призначатися короткочасно на самому початку лікування, однак вони неефективні при тривалому лікуванні хронічних психозів, насамперед шизофренії. Після того, як стан хворого починає поліпшуватися, в план лікування включають психотерапію та реабілітаційні заходи. Сполучення нейролептиків, мабуть, не мають жодних переваг порівняно з монотерапією. При деяких станах, насамперед при депресії у хворих психозами або при ажитированной психотической формі депресії, доцільно комбінувати нейролептик і антидепресант. Разом з тим антидепресанти і психостимулятори зазвичай не допомагають при апатії та замкнутості у хворих на шизофренію і іноді можуть викликати загострення продуктивної симптоматики. Підбір дози нейролептика повинен бути індивідуальний; необхідно враховувати такі фактори, як ефективність, переносимість та прийнятність для хворого. У міру збільшення дози нейролептика зростає не тільки сила антипсихотичної дії, але і вираженість побічних ефектів, тому визначити оптимальну дозу буває важко (De Battista and Schatzberg, 1999). Зазвичай для того, щоб досягти вираженого поліпшення, необхідні 300-500 мг / сут хлорпромазина, 5 15 мг / добу галоперидола або еквівалентна доза іншого препарату. У той же час у багатьох хворих ефективні і краще переносяться набагато менші дози: 50-200 мг / сут хлорпромазина, 2-6 мг / сут галоперидола або фторфеназін. Такі дози особливо показані після усунення найбільш гострих симптомів (Baldessarini et al., 1988). Кращий підхід до підбору дози - ретельне спостереження за змінами в стані хворого. При лікуванні гострих психозів дозу нейролептика нарощують протягом перших кількох днів з метою домогтися швидкої стабілізації. Потім, протягом ряду тижнів, дозу коригують відповідно до стану хворого. Іноді, при сильному збудженні, препарати вводять в / м: використовують 5 мг галоперидолу або фторфеназін або еквівалентна доза іншого нейролептика. Для досягнення оптимального терапевтичного ефекту дані дози вводять повторно через 4-8 год протягом перших 24-72 год. Такі інтервали обрані у зв'язку з тим, що дія нейролептиків може бути відстрочено на кілька годин. Зазвичай добова доза не перевищує 20-30 мг фторфеназін або галоперидолу (або еквівалентної дози іншого нейролептика). При особливо сильному, погано контрольованому порушення можна додатково призначити препарати інших класів, які надають сильне седативну дію (наприклад, бензодіазепіни, такі, як лоразепам); необхідно також забезпечити ретельне спостереження за хворим в безпечних умовах. Лікар завжди повинен враховувати ризик гострої дистонії, який особливо великий на початку лікування великими дозами високоактивних нейролептиків. Артеріальна гіпотонія частіше відзначається при лікуванні нейролептиками з низькою активністю (такими, як хлорпромазин), особливо якщо вони призначаються у високих дозах або в / м; крім того, вона може розвиватися на початку лікування атиповими препаратами. Описані випадки, коли деякі нейролептики, включаючи фторфеназін, інші піперазин та галоперидол, призначали в надвисоких дозах (кілька сотень міліграмів на добу) без важких наслідків. Проте використання таких високих доз навряд чи доцільно, оскільки вони не мають достовірних переваг у порівнянні зі звичайними дозами (а можливо, навіть поступаються їм по ефективності), але частіше викликають екстрапірамідні та інші побічні ефекти (Baldessarini et al., 1988). По завершенні початкового періоду стабілізації хворого, як правило, переводять на прийом нейролептика один раз на добу (зазвичай 5-10 мг / добу галоперидола або фторфеназін, 2-4 мг / сут рисперидону, 5-15 мг / добу оланзапіну або еквівалентної дози іншого препарату ). Такий режим в більшості випадків ефективний, безпечний і дозволяє хворому приймати препарат в той час доби, коли розвиток неприємних побічних ефектів (наприклад, седативного) найменш обтяжливо.