Нетримання сечі - Довідник - Доктор Комаровський

опубліковано 28/01/2011 22:19 в рубриці Психосоматичні розлади Спостерігається переважно у хлопчиків; його частота підвищена у дітей, чиї родичі страждали нетриманням сечі. До 5год денне нетримання сечі відзначається приблизно у 8% дітей, ночное- у 20%. До 12годам частота нічного нетримання сечі знижується до 5% .1. Етіологіяа. Органічні причини включають аномалії будови сечових шляхів і статевих органів (наприклад, ектопія сечоводу), інфекції сечових шляхів, цукровий та нецукровий діабет, неврологічні порушення. б. Функціональні прічіни1) Денне нетримання мочіа) Синдром ГІПЕРРЕАКТИВНОСТІ сечового міхура (найбільш поширена причина нетримання сечі) характеризується раптовим виникненням позиву до сечовипускання. б) Сечовипускання при смехе- раптове мимовільне спорожнення сечового міхура під час сміху. В інших ситуаціях такі діти контролюють сечовипускання. Сечовипускання при сміху зазвичай спостерігається у дівчаток. в) Піхвовий рефлюкс- потрапляння сечі в піхву з подальшим витіканням на нижню білизну. Найчастіше зустрічається у дівчаток з ожіреніем.2) Нічне нетримання сечі. Етіологія неясна, передбачається що в основі його лежить кілька причин: а) генетичні (якщо нетриманням сечі страждав один з батьків, ймовірність нетримання сечі у дитини дорівнює 40%, якщо нетриманням сечі страждали обоє батьків, ця ймовірність досягає 70%); б) особливості сну (діти з нетриманням сечі важко прокидаються, хоча цикли сну у них не порушені); в) знижена функціональна ємність сечового міхура (позив до сечовипускання виникає при меншому, ніж у здорових дітей, об'ємі сечі в сечовому міхурі); в нормі ємність сечового міхура складає 10мл / кг, у дорослих-350-500мл; г) незрілість механізмів регуляції сечовипускання; д) зменшення секреції АДГ вночі; е) запор (підсилює нетримання сечі, знижуючи функціональну ємність сечового міхура); ж) емоційний стресс.2. Обстеження та Диагностикаа. При зборі анамнезу з'ясовують час появи і частоту мимовільного сечовипускання вночі і вдень, число випадків нічного нетримання сечі на тиждень, інтервали між мимовільним сечовипусканням, особливості струменя при сечовипусканні; відомості про порушення сну (включаючи хропіння), дизурії, поліурії, прийомі лікарських засобів, нетриманні сечі у сімейному анамнезі. Відзначають, посилюється чи нетримання сечі при емоційному стресі, чи робилися спроби привчити дитину до горщика; які ставлення батьків і дитини до захворювання, вплив хвороби на спілкування з оточуючими і причини звернення батьків до лікаря. б. Дані фізикального дослідження в більшості випадків нормальні. Обов'язково вимірюють зріст, вага і АТ; оглядають зовнішні статеві органи (звертаючи увагу на розташування зовнішнього отвору сечовипускального каналу). Пальпують живіт, виявляючи збільшення сечового міхура і калові маси, звертають увагу на болючість в області живота або реберно-хребетного кута. Для діагностики анатомічних або неврологічних дефектів оцінюють здатність довільно починати і припиняти сечовипускання, спостерігаючи за струменем сечі. Виключають захворювання хребта. Оцінюють м'язову силу, тонус, сухожильні рефлекси і чутливість ніг (зміна цих параметрів може вказувати на порушення іннервації сечового міхура). Вимірюють функціональну ємність сечового міхура. в. Лабораторні та інструментальні дослідження1) Обов'язковий аналіз сечі. У дівчаток, а іноді і у хлопчиків проводять посів мочі.2) При підозрі на анатомічні дефекти, повторні інфекції сечових шляхів або об'ємне утворення в черевній порожнині показано рентгенологічне ісследованіе.3) При підозрі на захворювання нирок визначають рівні АМК і креатиніну в крові, а також СКФ.4) Зрідка потрібні цистоскопія і цістометрографія.5) Якщо передбачаються епілептичні припадки, проводять ЕЕГ.6) Іноді показана сомнографія (безперервний запис ЕЕГ і ряду інших показників, наприклад ЕКГ, пневмограмми, протягом сну) .3. Лечениея. При нетриманні сечі, обумовленому органічними причинами, лікують основне захворювання. б. Відомості про лікування нетримання сечі суперечливі. У будь-якому випадку потрібно усунути почуття провини або сорому у дитини, згладити напруженість у його відносинах з батьками, пояснити, що нетримання сечі зустрічається у багатьох дітей. Бажано, щоб дитина активно брав участь у лікуванні та привчався до догляду за собой.1) У багатьох випадках, особливо дітям молодшого віку, досить моральної поддержкі.2) Лікуванню сприяють доступність туалету в школі в будь-який момент, можливість усамітнитися, освітлення туалету ночью.3 ) Один з найбільш ефективних методів, заснованих на принципі обумовлення, - використання простих у вживанні датчиків з сигналом, який будить дитину. Датчик прикріплюють до нижньої білизни. Ефективність метода- 60-70%, ймовірність рецидиву нізка.4) У ряді випадків ефективна інша форма поведінкової терапії, коли розробляється система заохочень за вміння контролювати сечовипускання. Встановлюють чіткий режим спорожнення сечового міхура (зазвичай із застосуванням обумовлює сигналу) .5) Корисні вправи на розтягування і збільшення ємності сечового міхура: раз на добу дитину просять якомога довше не мочіться.6) Медикаментозне лечениея) Іміпрамін знижує частоту мимовільних сечовипускань у 60% дітей. Препарат особливо зручний для короткочасного усунення нічного нетримання сечі: для того, щоб залишитися на ніч у гостях, відвідати літній табір і т.д. У деяких випадках настає повне вилікування. i) Доза становить 1 мг / кг всередину за 1ч до сну (15-25мг у дітей молодше 12років, 50мг у дітей старше 12років). Якщо через 10-14сут результат відсутній, дозу збільшують до максімальной- 50мг у дітей молодше 12років і 75мг у дітей старше 12років. ii) Курс лікування не повинен перевищувати 4мес. Ефективність терапії підвищується, якщо препарат відміняють поступово, протягом 4-6нед. Після скасування в 60% випадків виникають рецидиви. iii) До побічних ефектів належать коливання настрою, порушення сну і шлунково-кишкові порушення. При передозуванні можуть виникнути загрозливі для життя серцеві аритмії, тому іміпрамін застосовують тільки під наглядом лікаря. б) Десмопрессін- синтетичний аналог АДГ- підсилює реабсорбцію води в дистальних ниркових канальцях, зменшуючи обсяг і збільшуючи концентрацію сечі. Десмопрессин призводить до поліпшення у 60% дітей, але після відміни препарату у 80% з них відзначаються рецидиви. Тому, як і іміпрамін, десмопрессин найкраще підходить для досягнення короткочасного ефекту. i) Десмопрессин вводять інтраназально, початкова доза 20мкг (по 1вдоху в кожну ніздрю). Щотижня дозу збільшують на 10мкг до максімальной- 40мкг. Тривалість дії препарату-12год. ii) Курс лікування зазвичай становить 12нед, проте в деяких дослідженнях десмопрессин застосовували довше. Препарат відміняють, скорочуючи дозу на один вдих (10мкг) кожні 2нед. iii) Побічні ефекти- головний біль, біль у животі, нудота, подразнення слизової носа. Препарат протипоказаний при артеріальній гіпертонії і хворобах сердца.7) У разі рецидиву батьки не повинні карати чи звинувачувати дитину. Дж. Греф (ред.) "Педіатрія", Москва, «Практика», 1997