Розрив меніска: симптоми та лікування - SportWiki енциклопедія

Анатомія <правити> Точна діагностика і успішне лікування пошкоджень менісків в чому залежать від знання анатомії. В кінці XIX століття меніски вважалися «нефункціонуючими залишками» м'язів. Однак як тільки відкрилася важливість функції, виконуваної менисками, їх стали активно вивчати. За формою медіальний меніск зазвичай нагадує букву «С», а латеральний - правильну півколо. Обидва меніска утворені волокнистим хрящем і прикріплюються спереду і ззаду до великогомілкової кістки. Медіальний меніск, крім того, прикріплений по зовнішньому краю до капсулі колінного суглоба так званої вінцевої зв'язкою. Потовщення капсули в області середньої частини тіла меніска утворено внутрішньої великогомілкової коллатеральной зв'язкою. Прикріплення медіального меніска і до капсулі, і до великогомілкової кістки робить його менш рухливим у порівнянні з латеральним меніском. Латеральний меніск покриває 6ольшую частина верхньої латеральної суглобової поверхні великогомілкової кістки і на відміну від медіального меніска має форму майже правильної півкола. Латеральні меніски, що поширюються на суглобову поверхню більше, ніж в нормі, отримали назву дисковидних; вони зустрічаються, згідно з повідомленнями, у 3,5-5% людей. Внаслідок більш округлої форми латерального меніска передня і задня точки прикріплення його до великогомілкової кістки лежать ближче одна до іншої. Трохи медиальнее переднього рогу латерального меніска знаходиться місце прикріплення передньої хрестоподібної зв'язки. Передня і задня меніска-стегнові зв'язки, що прикріплюють задній ріг латерального меніска медіального виростка стегнової кістки, проходять спереду і ззаду від задньої хрестоподібної зв'язки і називаються також зв'язкою Хамфрі і зв'язкою Врісберга відповідно. Серед дисковидних менісків можна виділити так звані суцільні дископодібні (цілком покривають верхню латеральну суглобову поверхню великогомілкової кістки), полудісковідние і варіанти Врісберга. У останніх задній ріг фіксований до кістки тільки зв'язкою Врісберга. За заднелатеральной поверхні суглоба, через щілину між капсулою і латеральним меніском, в порожнину суглоба проникає сухожилля підколінної м'язи. Воно прикріплено до меніска тонкими пучками, які виконують, мабуть, стабілізуючу функцію. До капсулі суглоба латеральний меніск фіксований набагато слабкіше медіального і тому легше зміщується. Мікроструктура меніска в нормі представлена ??колагеновими волокнами, які в основному розташовуються циркулярно і лише в невеликій кількості радіально. Радіально волокна орієнтовані головним чином у поверхні меніска; перехрещуючись, вони утворюють мережу, що забезпечує, як вважають, стійкість поверхні меніска до сили зсуву. Циркулярні волокна складають основну частину серцевини менісків; таке розташування волокон забезпечує розподіл поздовжнього навантаження на колінний суглоб. У перерахунку на суху речовину меніск складається приблизно на 60-70% з колагену, на 8-13% - з білків позаклітинного матриксу і на 0,6% - з еластину. Колаген в основному представлений I типом і в невеликій кількості II, III, V та VI типами. У новонароджених вся тканина менісків пронизана кровоносними судинами, але вже до 9-місячного віку з внутрішньої третини менісків судини повністю зникають. У дорослих судинна мережа є тільки в зовнішніх 10-30% меніска; в основному кров надходить до меніска з медіальних і латеральних колінних артерій. Порівняно бідна судинами і та частина латерального меніска, біля якої в колінний суглоб проникає сухожилля підколінної м'язи. До кліток внутрішніх двох третин меніска поживні речовини надходять за рахунок дифузії і активного транспорту із синовіальної рідини. Передній і задній роги меніска, як і його периферична частина, містять нервові волокна і рецептори, які, ймовірно, беруть участь у проприоцептивной аферентації при рухах в колінному суглобі. Меніски виконують різні функції: розподіляють навантаження, амортизують поштовхи, зменшують контактне напруження, виконують роль стабілізаторів, обмежують амплітуду рухів, беруть участь у проприоцептивной аферентації. Головними серед цих функцій вважаються перші чотири - розподіл навантаження, амортизація поштовхів, розподіл контактного напруги і стабілізація. При згинанні і розгинанні ноги в коліні на 90 ° на меніски припадає приблизно 85% і 50-70% навантаження відповідно. Після видалення всього медіального меніска площа зіткнення суглобових поверхонь зменшується на 50-70%, а напруга на їх стику зростає на 100%. Повне видалення латерального меніска зменшує площу зіткнення суглобових поверхонь на 40-50% і збільшує контактна напруга на 200- 300%. Ці зміни, викликані меніскектоміі, часто ведуть до звуження суглобової щілини, утворення остеофітів і перетворенню виростків стегнової кістки з округлих в незграбні, що добре видно на рентгенограмах. Меніскектомія відбивається і на функції суглобових хрящів. Меніски на 50% еластичнішою хряща і тому відіграють роль надійних амортизаторів при поштовхах. У відсутність меніска все навантаження при ударах, без амортизації, падає на хрящ. Нарешті, медіальний меніск перешкоджає зсуву великогомілкової кістки вперед щодо стегнової кістки при пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки. При збереженій передньої хрестоподібної зв'язці втрата медіального меніска мало позначається на переднезадньому зміщенні великогомілкової кістки при згинанні і розгинанні ноги в коліні. Але при пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки втрата медіального меніска більш ніж на 50% збільшує зсув великогомілкової кістки вперед при згинанні ноги в коліні на 90 °. Взагалі, внутрішні дві третини менісків важливі для збільшення площі дотику суглобових поверхонь і амортизації ударів, а зовнішня третина - для розподілу навантаження та стабілізації суглоба. Патогенез <правити> Розриви менісків зустрічаються з частотою 60-70 випадків на 100 000 населення. У чоловіків розриви менісків виникають в 2,5-4 рази частіше, причому у віці від 20 до 30 років переважають травматичні розриви, а у віці від 40 до 60 років - розриви внаслідок хронічних дегенеративних змін в меніску. У жінок старше 20 років виникають в основному дегенеративні розриви. У молодому віці частіше виникають гострі, травматичні розриви менісків. Розрив передньої хрестоподібної зв'язки приблизно в кожному третьому випадку супроводжується розривом меніска. При цьому приблизно в чотири рази частіше рветься латеральний меніск, більш рухливий, як і вся латеральна половина колінного суглоба. Медіальний меніск, що стає обмежувачем переднього зміщення великогомілкової кістки при пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки, частіше рветься при стійкому відсутності останньої. Розриви менісків супроводжують до 47% переломів виростків великогомілкової кістки і нерідко спостерігаються при переломах діафіза стегнової кістки з супутнім випотом в порожнину суглоба. Клінічна картина <правити> Анамнез та скарги <правити> Гострі травматичні розриви менісків часто обумовлені осьовим навантаженням у поєднанні з ротацією гомілки. Зазвичай хворі скаржаться на біль у суглобі і його припухлість. Невеликі розриви можуть викликати клацання або тертя при русі в суглобі. При великих розривах можлива блокада суглоба внаслідок переміщення меніска в порожнину суглоба або в межмищелкового ямку стегнової кістки. Неможливість розігнути ногу в колінному суглобі часто обумовлена ??великим розривом у вигляді ручки лійки зі зміщенням частини меніска в межмищелкового ямку стегнової кістки. При гострому розриві в поєднанні з пошкодженням передньої хрестоподібної зв'язки припухлість може розвинутися швидше і бути більш вираженою. Пошкодження передньої хрестоподібної зв'язки часто супроводжуються розривом латерального меніска. Це пов'язано з тим, що при розриві зв'язки зовнішнє стегнової-великогомілкової зчленування вивіхівается вперед і латеральний меніск ущемляється між стегнової і великогомілкової кістки. Хронічні, або дегенеративні, розриви частіше виникають у людей старше 40 років; біль і припухлість при цьому розвиваються поволі, і не завжди можна виявити їх різке посилення. Часто в анамнезі не вдається виявити вказівок на травму або виявляється лише дуже незначний вплив, наприклад згинання ноги або присідання. Такі симптоми, як тертя або блокада суглоба, можуть бути також наслідком пошкодження хряща або стегнової-надколенниковой зчленування. Фізикальне дослідження <правити> Необхідно ретельно оглянути не тільки колінний суглоб, але і всю ногу. Починати доцільно, особливо у дітей, з оцінки обсягу і хворобливості рухів у тазостегновому суглобі, так як біль в коліні нерідко буває відображеної. Потім оглядають чотириглаву м'яз на предмет атрофії, а колінний суглоб - на предмет випоту. Набряк або деформація по лінії суглобової щілини може бути ознакою кісти меніска. Визначення обсягу рухів може виявити неможливість повністю розігнути ногу в колінному суглобі - ознака, характерний для розриву меніска. Хворобливість виростків стегнової кістки, лінії суглобової щілини, виростків великогомілкової кістки або стегнової-надколенниковой зчленування вказує відповідно на розтинає остеохондроз, пошкодження меніска, перелом або на Хондромаляція надколінка. Необхідно також оцінити стабільність суглоба за допомогою абдукціонно і аддукціонно проб при повному розгинанні ноги і згинанні її на 30 ° в колінному суглобі, за допомогою проби Лахмана і шляхом перевірки симптомів переднього і заднього висувного ящика. Основний фізикальний ознака розриву меніска - болючість при пальпації лінії суглобової щілини. Існують також спеціальні діагностичні проби - проба Мак-Маррі і проба Еплі. Проба Мак-Маррі має два варіанти. У першому випадку хворого укладають на спину і згинають його ногу в тазостегновому і колінному суглобах приблизно на 90 °. Потім однією рукою захоплюють коліно (так, щоб з одного боку великий палець, з іншого боку вказівний і середній пальці розташовувалися в проекції суглобової щілини), а іншою рукою обертають гомілку спочатку назовні, потім всередину. Якщо при цьому відчувається клацання або тріск - ознака утиску пошкодженого меніска між суглобовими поверхнями, проба вважається позитивною. Другий варіант - це так звана сгибательная проба Мак-Маррі. Однією рукою захоплюють коліно так само, як і в попередній пробі. Ногу максимально згинають у колінному суглобі; для виявлення розриву медіального меніска гомілку обертають назовні. Проба вважається позитивною, якщо при повільному розгинанні ноги в колінному суглобі (приблизно до 90 °) і обертанні гомілки хворий відчуває біль по заднемедиальной поверхні суглоба. Для проби Еплі хворого укладають на живіт і згинають його ногу в коліні на 90 °. Лікар однією рукою тисне на п'яту, а інший в цей час обертає гомілку і стопу з боку в бік. Проба вважається позитивною, якщо виникає біль у якійсь із точок у проекції суглобової щілини. Було зроблено багато досліджень, які намагалися кількісно оцінити надійність того чи іншого фізикального ознаки. У ході проспективного дослідження порівняли болючість при пальпації лінії суглобової щілини до артроскопії з артроскопічні знахідками і з'ясували, що чутливість цієї ознаки при розривах медіального і латерального менісків становить 86 і 92%, а специфічність - 74 і 96% відповідно. Схожі результати - чутливість 74% - були отримані в іншому дослідженні. Єдиною знахідкою при пробі Мак-Маррі, з достатньою ймовірністю вказує на пошкодження меніска, був «глухий звук» по медіальній півкола суглоба при розриві медіального меніска. В інших дослідженнях з'ясувалося, що чутливість проб Мак-Маррі і Еплі для діагностики розривів менісків не перевищує 75%. При одночасному пошкодженні передньої хрестоподібної зв'язки болючість при пальпації лінії суглобової щілини виявилася вже менш цінним ознакою для дооперационной діагностікіповрежденій менісків. Діагностичні помилки виникають також при хондромаляція надколінка, утиску крилоподібних складок або поднадколенниковая жирового тіла і пошкодженнях хряща. Взагалі, болючість при пальпації лінії суглобової щілини залишається найнадійнішим физикальном ознакою розриву меніска. Інші ознаки ненадійні. Однак, якщо враховувати їх у сукупності, то на підставі анамнезу, фізикального дослідження і рентгенографії можна діагностувати до 95% розривів медіального меніска і до 88% розривів латерального меніска. Променева діагностика <правити> Рентгенографія. Наступний етап обстеження хворого з болем у колінному суглобі при русі - рентгенографія колінних суглобів: 1) у прямій проекції в положенні стоячи, в тому числі при згинанні ніг у колінах на 45 ° (по Розенбергу), 2) в бічній проекції і 3) в осьової проекції. Задні поверхні виростків стегнових кісток зазвичай зношуються раніше, і при згинанні ніг на 45 ° в положенні стоячи можна побачити відповідне звуження суглобової щілини. У будь-яких інших положеннях ці зміни будуть, швидше за все, непомітні, тому інші рентгенографічні положення не мають значення для обстеження з приводу болю в колінному суглобі при рухах. Якщо у хворого зі скаргами на біль у колінному суглобі рентгенологічно виявлено значне звуження суглобової щілини, досить імовірно значне пошкодження меніска і хряща, при якому марна артроскопічна резекція меніска (неповна меніскектомія). Щоб виключити таку причину болю, як хондромаляція надколінка, необхідна рентгенографія в спеціальній проекції (для надколінка). Оглядова рентгенографія, ніяк не полегшує діагностику розриву меніска, дозволяє проте виключити такі супутні порушення, як розтинає остеохондроз, перелом, нахил або підвивих надколінника та суглобова миша. МРТ істотно підвищила точність діагностики розривів менісків. Її переваги - можливість отримати зображення меніска в декількох площинах і відсутність іонізуючого випромінювання. Крім того, МРТ дозволяє оцінити стан інших суглобових і навколосуглобових утворень, що особливо важливо, коли анамнез і фізикальне дослідження неінформативні, а також у хворих з супутніми ушкодженнями, що утрудняють фізикальнедослідження. До недоліків МРТ відносяться дорожнеча і можливість невірного трактування змін з витікаючими додатковими дослідженнями. Нормальний меніск при всіх імпульсних послідовностях дає слабкий однорідний сигнал. У дітей сигнал може бути посилений внаслідок більш рясної васкуляризації меніска. Посилення сигналу у літніх людей може бути ознакою дегенерації. За МРТ виділяють чотири ступені змін меніска. Ступінь О - це нормальний меніск. Ступінь I - це поява в товщі меніска осередкового сигналу підвищеної інтенсивності (не досягає поверхні меніска). Ступінь II - поява в товщі меніска лінійного сигналу підвищеної інтенсивності (не досягає поверхні меніска). Ступінь III - сигнал підвищеної інтенсивності, що досягає поверхні меніска. Істинним розривом меніска вважаються тільки зміни III ступеня. Точність МРТ в діагностиці розриву меніска становить приблизно 90-95%, особливо якщо двічі поспіль фіксується сигнал підвищеної інтенсивності, захоплюючий поверхню меніска. Для діагностики розриву можна орієнтуватися і на форму меніска. Зазвичай на знімках в сагітальній площині меніск має форму метелика. Будь-яка інша форма може бути ознакою розриву. Ознакою розриву служить і симптом «подвійна задня хрестоподібна зв'язка» (або «третя хрестоподібна зв'язка»), коли в результаті зсуву меніск виявляється в межмищелкового ямці стегнової кістки і прилягає до задньої хрестоподібної зв'язці. За патологічні зміни при інтерпретації МРТ найчастіше приймають щілину сухожилля підколінної м'язи ззаду і поперечну зв'язку коліна спереду. Часто виникають труднощі при визначенні рідкісної форми пошкоджень меніска - розриву переднього роги. Розрив меніска може виявитися при МРТ і за відсутності у хворого скарг, причому частота таких випадків збільшується з віком. Це говорить про те, як важливо при обстеженні враховувати всі клінічні та рентгенологічні дані. У ході нещодавно проведеного дослідження розриви менісків, які не давали ні скарг, ні фізикальних ознак, були виявлені при МРТ у 5,6% хворих у віці від 18 до 39 років. За даними іншого дослідження, 13% хворих молодше 45 років і 36% хворих старше 45 років мали ознаки розривів менісків при МРТ в відсутність скарг і фізикальних ознак. МРТ застосовується також для оцінки результатів операцій на менісках.