Сечостатева система - SportWiki енциклопедія

Рис. 17.2 Інервація нижніх відділів сечовивідних шляхів і сечовипускальний рефлекс: (а) у жінок; (Б) у чоловіків. Симпатична, парасимпатична і соматична іннервація здійснюється за допомогою тазового, пудендальная і гіпогастральной нервів. Аферентні нерви проходять від задніх рогів спинного мозку до що знаходиться під свідомим контролем центру сечовипускання. Еферентні нерви з цього центру йдуть в крижовий центр сечовипускання і через тазове сплетіння іннервують сечовий міхур, викликаючи його скорочення. При цьому еферентні нерви інгібують гіпогастральной і пудендальная нерви, розслабляючи м'язи області відтоку (трикутник сечового міхура) і тазового дна. Утримання сечі в нормі забезпечується динамічною рівновагою парасимпатичної і симпатичної систем. Зона трикутника сечового міхура і уретра мають багату адренергическую іннервацію. Під час наповнення сечового міхура норадреналін, що виробляється симпатичної нервової системою, активує а1-адренорецептори, що відповідають за закриття сфінктерів. Зовнішній сфінктер уретри, будучи поперечнополосатой м'язом, разом з м'язами тазового дна відіграє важливу роль в утриманні сечі. Таблиця 17.1 Функції рецепторів нижніх відділів сечовивідних шляхів детрузор М3-холінорецептори - скорочення? 2-адренорецептори - розслаблення. Ці рецептори функціонально домінують над констриктивним дією а1-адреноблокатори Уретраа1-адренорецептори - релаксація,? 2-адренорецептори - констрикція М-холінорецептори - функція неясна Предстательная железаа1-адренорецептори, що переважають у стромі, - скорочення. Активація цих рецепторів призводить до підвищення опору току сечі при гіперплазії передміхурової залози (динамічний компонент) М-холінорецептори епітелію - участь у секреторній функції У чоловіків уретра проходить через простату. Опір току сечі посилюється при збільшенні розміру простати і / або тонусу періуретральних гладких м'язів. Скорочена стан гладких м'язів забезпечується дією норадреналіну на а1-адренорецептори. ПАТОФІЗІОЛОГІЯ і порушення сечовипускання <правити> Нетримання сечі виникає при неможливості утримувати сечу належним чином. У чоловіків це зазвичай пов'язане зі збільшенням розміру передміхурової залози У цілому порушення сечовипускання можна розділити на дві основні групи: (1) порушення утримання сечі (нетримання); (2) порушення відтоку сечі (затримка). Нетримання сечі <правити> Нетримання сечі зустрічається більш ніж у 10% дорослого жіночого населення. Це стан, обумовлений як ненамеренное сечовипускання (табл. 17.2), сильно впливає на якість життя. У США продається більше памперсів для дорослих, ніж для педіатричного використання. Нетримання сечі у літніх людей, прикутих до ліжка, є вирішальним фактором у необхідності наймати доглядальницю. Стресовий нетримання сечі - мимовільне сечовипускання за відсутності скорочення детрузора, коли Внутрішньоміхурове тиск перевищує тиск в сечівнику. У деяких вагітних мимовільне сечовипускання може відбутися при кашлі, чханні, сміху або під час фізичних вправ. Первинна причина - зміна взаімоположенія уретри і головним чином внутрішньочеревних структур (рис. 17.3). При подразненні сечовивідних шляхів може виникнути нетримання сечі у поєднанні з сильними позивами до спорожнення. Існують моторний і сенсорний типи нетримання сечі. Моторний тип пов'язаний з гіперактивністю детрузора та / або зниженням його розтяжності. Сенсорний тип пов'язаний з роздратуванням, викликаним простатитом або циститом. Гіперактивність детрузора характеризується його мимовільними скороченнями під час фази наповнення, які можуть бути спонтанними або спровоковані і які пацієнт не може придушити повністю. Таблиця 17.2 Типи нетримання сечі у чоловіків і жінок Нетримання сечі Моторні порушення з боку детрузора Сенсорні порушення Гіперрефлексія Інволюнторная - скорочення детрузора внаслідок неврологічних порушень (наприклад, травми) Стресова - дефект запирательного механізму уретри Порушення передачі внутрішньочеревного тиску на проксимальний відділ уретри Порушення естрогенного статусу Доброякісна гіперплазія передміхурової залози Симптоми з боку нижніх відділів сечовивідних шляхів, які характеризуються затримкою сечі, вторинним збільшенням розміру простати, нестабільністю роботи детрузора Гіперактивність детрузора може розвиватися внаслідок перешкоди відтоку сечі (наприклад, при доброякісної гіперплазії передміхурової залози), запалення передміхурової залози і сечового міхура (наприклад, при простатиті і интерстициальном циститі), сечокам'яної хвороби з каменями, що закупорюють уретру, або невідомих причин. У деяких пацієнтів нетримання сечі викликано поєднанням декількох причин і вимагає розширеної діагностики. Гіперрефлексія - це стан неконтрольованої активності детрузора, пов'язане з неврологічними причинами. Інформація по фармакотерапії порушень сечовипускання представлена ??в табл. 17.3. Таблиця 17.3 Фармакотерапія порушень сечовипускання у жінок і чоловіків Гостре нетримання сечі і гиперрефлексия Холинолитики Комбіновані засоби Антидепресанти Антагоністи а1адренорецепторов Агоністи? 2-адренорецепторів Десмопрессин Стресовий нетримання сечі Агоністи а-адренорецепторів Естрогени (у жінок в постменопаузі) Доброякісна гіперплазія передміхурової залози Антагоністи а1адренорецепторов Інгібітори 5а-редуктази Комбіновані засоби Терапія нетримання сечі і гіперрефлексії спрямована на зменшення активності детрузора і збільшення ємності сечового міхура. Лікування нетримання сечі і затримки сечі При нетриманні сечі лікування спрямоване на зменшення активності детрузора, підвищення ємності сечового міхура, збільшення тиску на виході з нього При затримці сечі лікування спрямоване на збільшення активності детрузора і зменшення опору току сечі Доброякісна гіперплазія передміхурової залози <правити> Ознаки доброякісної гіперплазії передміхурової залози часто асоціюються з її збільшенням і ускладненням відтоку сечі Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) - найбільш часто діагностується захворювання у 85% чоловіків старше 50 років. До 80 років 50% всіх чоловіків у США потребують симптоматичного лікування. ДГПЗ характеризується збільшенням простати і супроводжується ознаками утруднення відтоку сечі і нетриманням сечі; може розвинутися тривала або повна затримка сечі. Хоча патогенез ДГПЗ неповністю розкритий на молекулярному рівні, ясно, що присутній зв'язок з андрогенними факторами, особливо з 5а-зредукованим метаболитом тестостерону і дигідротестостерону (DHT) (рис. 17.4). Рис. 17.4 Фактори, що контролюють тканинну проліферацію та апоптоз в простаті. DHT - дигідротестостерон; ECF - епідермальний фактор росту; IGF - інсуліноподібний фактор росту; KCF - фактор росту кератиноцитів; TGF-p - трансформуючий фактор росту р. Поява симптому утруднення відтоку сечі завжди вдруге по відношенню до процесу збільшення простати і є наслідком розвитку статичного і динамічного компонентів механізму затримки сечі. Статичний компонент - результат механічної непрохідності, яка виникає через стиснення уретри збільшеною в розмірах передміхурової залозою. Динамічний компонент пов'язаний зі змінами тонусу гладких м'язів в фібромишечной стромі капсули простати і шийки сечового міхура. Тонус періуретральних гладких м'язів залежить від активності симпатичної нервової системи (СНС), яка за допомогою норадреналіну стимулює a1-адренорецептори (рис. 17.5). Збільшення тонусу м'язів підвищує опір току сечі і зменшує відтік сечі. Механізми, залучені у формування цього симптому і никтурии у пацієнтів з ДГПЗ, складні і можуть включати компоненти, які зберігаються навіть при відсутності механічної перепони для відтоку сечі. Основа терапії - засоби, що знижують м'язовий тонус детрузора і підвищують ємність сечового міхура Парасимпатична нервова система (ПСНС) регулює скоротливість сечового міхура. Підвищена скоротливість обумовлює застосування для лікування нетримання сечі лікарських засобів, що знижують м'язовий тонус. Клінічна ефективність цих засобів доведена, але, на жаль, роль ПСНС в нормальному функціонуванні сечового міхура становить одне з головних обмежень у їх використанні. У дозах, незначно перевищують терапевтичні, ці кошти можуть викликати повний параліч міхура і / або затримку сечі. Іншим обмеженням використання коштів першого покоління, що знижують м'язовий тонус, є можливість появи несприятливих побічних ефектів (наприклад, сухості в роті, при якій пацієнти не можуть нормально говорити, жувати і ковтати) внаслідок антагонізму препаратів до мускаринових холінорецепторів в інших органах. Можливі й інші класичні побічні ефекти - порушення зору, запор і сонливість. Оксибутинин. Оксибутинін є найбільш часто призначаються препарати для лікування нетримання сечі (табл. 17.4). Ефективність оксибутиніну відзначена в декількох плацебо-контрольованих дослідженнях. Незважаючи на деякі його недоліки, цей лікарський засіб стало препаратом вибору. Оксибутинін надає пряму розслабляючу дію на гладкі м'язи, однак цей ефект досягається при істотно більш високих концентраціях препарату (в 500 разів), ніж необхідно для блокування М-холінорецепторів; при терапевтичних концентраціях у плазмі оксибутинин діє тільки на М-холінорецептори. Молекулярним біологам вдалося ідентифікувати п'ять підтипів мускаринових рецепторів - М1-М5, але для підтипів М4 і М5 ще не визначені конкретні фізіологічні функції. Щодо підтипів М1, М2, М3 оксибутинин має деяку селективність: 10-кратну для підтипів M1 і М3, у порівнянні з підтипом М2. Сечовий міхур і слинні залози мають М3-рецептори. Цим пояснюється сухість у роті, яка спостерігається при прийомі стандартної дози оксибутиніну. Для оцінки відношення користь-шкоду були проведені контрольовані клінічні випробування нової форми препарату - оксибутиніну XL, що показали позитивні властивості препарату зі зміненою фармакокінетикою. Оксибутинін - третинний амін, який добре всмоктується, але піддається метаболізму при першому проходженні. З цим пов'язана дуже низька йогобіодоступність - всього 6%. Мабуть, цим пояснюється мінливість відповіді на застосування препарату у різних пацієнтів. Період напіввиведення становить всього 2 годину, що істотно менше оптимального, тому для досягнення 24-годинного ефекту необхідно приймати препарат 3 рази на день або навіть більш часто. Активний метаболіт оксибутиніну, N-десетілоксібутінін, створює більш високі концентрації в плазмі і може мати значний вплив на клінічний профіль. Однак фармакологія вихідного препарату та його метаболіту подібна. Велика частина пацієнтів в період лікування оксибутинин відчуває класичні Антімускаріновие побічні ефекти (сухість у роті, запор, порушення зору, сонливість), але прийом препарату призводить до скорочення частоти і тяжкості епізодів нетримання сечі. Для зменшення несприятливих ефектів робили спроби вводити препарат інтравезікулярно (в сечовий міхур). Оксибутинін XL (пролонгована форма), безсумнівно, вирішує одну з проблем стандартної лікарської форми IR (негайного вивільнення) - необхідність частого повторного застосування. Клінічні дані вказують на кращий ефект оксибутиніну XL в порівнянні зі стандартною лікарською формою, що може бути наслідком більш стабільних 24-годинних концентрацій препарату або різного метаболічного профілю. Порівняння фармакокінетичних профілів оксибутиніну IR і оксибутиніну XL показано на рис. 17.6. Покращений клінічний профіль форми XL можна пояснити фармакокінетичними відмінностями, що включають більш стабільний 24-годинний профіль. ІНШІ M-холіноблокатори. Крім нової форми оксибутиніну з'явився інший препарат нового покоління - толтеродин, селективний блокатор М3-рецепторів. У США для лікування рефлекторного сечового міхура недавно був схвалений соліфенаціма сукцинат. Ще один антагоніст М-рецепторів, троспія хлорид, має тривалий період напіввиведення (близько 15 год), його повний фармакокінетичний і клінічний профіль представлений в табл. 17.4. Толтеродин вельми ефективний, але також викликає класичні антімуска-Рінов побічні ефекти. У дослідженнях було показано, що толтеродин має кращий клінічний профіль в порівнянні з оксибутинин, проте фармакологічне обгрунтування цього не цілком ясно. Можливо, толтеродин блокує всі три підтипи мускаринових рецепторів. Тільки ретельно контрольовані порівняльні дослідження дозволять визначити, чи є профілі цих двох лікарських засобів дійсно різними. Недавнє порівняльне дослідження толтеродина і оксибутиніну виявило лише невелике розходження між ними. Відомі й інші засоби з Антімускаріновие (емероній, пропантелін) або змішаним Антімускаріновие і розслаблюючим гладкі м'язи ефектом (наприклад, Дицикломін), а також змішаним, Антімускаріновие і блокуючим кальцієві канали, ефектом - пропіверіна гідрохлорид. Всі вони володіють Антімускаріновие побічними ефектами і не підходять для прийому 1 раз на день. ІНШІ ЗАСОБИ. Деякі трициклічніантидепресанти ефективні у пацієнтів з гіперактивністю детрузора, але іміпрамін - єдиний препарат, який використовують відносно широко. Іміпрамін головним чином застосовують при лікуванні нічного нетримання сечі (енурезу) у дітей. Він має більш обмежене використання для лікування гіперактивності сечового міхура у літніх людей. Іміпрамін надає комплексну фармакологічна дія, включаючи блокаду М-рецепторів. Поки невідомо, цей ефект або пригнічення моноамінових активності пояснює його дію на детрузор. Використання трициклічнихантидепресантів, включаючи іміпрамін, може викликати серйозні побічні серцево-судинні ефекти (наприклад, ортостатическую гіпертензію і аритмію), особливо у дітей. Очевидно, що оцінювати ставлення користь-ризик необхідно в кожному випадку індивідуально. Десмопрессин - синтетичний аналог вазопресину, діючий на V2-рецептори і надає антидиуретический ефект. Препарат фактично не має вазопресорної активності, що реалізується через V1-рецептори. Це призводить до істотного скорочення нічного утворення сечі. Десмопрессин застосовують для лікування енурезу у дітей, а також для зменшення частоти никтурии у пацієнтів з ДГПЗ і розсіяним склерозом. Препарат може бути ефективний у деяких дорослих з гіперактивністю детрузора. Стресовий нетримання сечі <правити> Медикаментозне лікування спрямоване на збільшення опору току сечі Помірне або виражене стресове нетримання сечі ефективно лікують хірургічно. Традиційне медикаментозне лікування призначають пацієнтам з помірно вираженими клінічними проявами для їх зменшення у пацієнтів, яким не допомагають, наприклад, вправи для зміцнення м'язів тазового дна. Мета лікування - збільшити опір току сечі. Теоретично це можна досягти збільшенням интрауретрального тиску або посиленням функціональних можливостей слизової оболонки сечівника. а-АДРЕНОСТІMУЛЯТОРИ. Ці кошти збільшують тиск в уретрі. Найбільш широко використовуваний препарат - ефедрин, проте він діє також на? -рецептори Як непрямий симпатоміметик, сприяючий викиду норадреналіну з нервових закінчень, тому він може підвищувати артеріальний тиск, викликати порушення сну і тремор. Є дані, що при тривалому призначенні ефедрину розвивається тахифилаксия. В якості альтернативи в США раніше застосовували фенилпропаноламин. Естрогену. Терапевтичний ефект естрогенів полягає в індукції проліферації слизової оболонки сечівника з подальшим збільшенням опору току сечі. Крім того, естрогени підсилюють ефект агоністів збудження періуретральних гладких м'язів. Терапія може включати комбінацію естрогену і адренергічних агоністів. Традиційно естрогени призначають у вигляді имплантируемого кільця. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози <правити> Лікування ДГПЗ спрямоване на зменшення розміру простати за допомогою інгібіторів 5a-редуктази або на зменшення скорочення гладких м'язів, що оточують уретру, за допомогою селективних а1адреноблокаторов Медикаментозне лікування зазвичай використовують при помірних клінічних проявах. У пацієнтів з вираженою симптоматикою або затримкою сечі кращим методом є хірургічний. Можливий алгоритм лікування представлений на рис. 17.7. Рис. Рис. Рис. Рис.