Діагностика та лікування хронічного болю у інкурабельних онкологічних хворих | Загальна онкологія | Онкологія | Хвороби

Н. А. Осипова Біль є одним з провідних симптомів прогресування злоякісних пухлин. За світовою статистикою, приблизно 40% хворих раком страждають болем, а в термінальній стадії захворювання - до 90%, і багато з них не отримують достатньої знеболювання в силу відсутності в більшості країн світу повноцінної системи паліативної допомоги цьому контингенту хворих. Програми вищих і середніх медичних навчальних закладів не передбачають викладання основ паліативної допомоги та лікування хронічного больового синдрому (ХБС), лікарі та середній медичний персонал не мають необхідних знань, пацієнти та їхні близькі не знають про те, що страждання невиліковно хворого можуть бути полегшені і що існує багато можливостей для усунення болю і поліпшення якості життя. ХБС онкологічного генезу відрізняється від усіх інших видів не тільки гострою, але і хронічного болю. Вперше з'явилася і постійно наростаючий біль в поєднанні важким психологічним станом невиліковно хворої людини, взаємно підкріплюючись, створюють складний комплексний механізм так званої патологічної болю, що відрізняється від фізіологічної болю, що має адаптивне значення і спрямованої на мобілізацію захисних сил організму. Теоретичні уявлення про механізми формування та регуляції болю продовжують розширюватися і доповнювати класичну теорію, зокрема, теорію "ворітної контролю" Р. Мелзака, яка виявилася недостатньою для пояснення механізму розвитку деяких видів больових синдромів та способів їх усунення. Це, перш за все, відноситься до ХБС. За визнаною в даний час теорії академіка Г. Н. Крижанівського, при ХБ на тлі тривалої больовий (ноцицептивной) імпульсації з пошкоджених тканин формуються нові, патологічні взаємини змінених нейронів - т. Зв. генератор патологічно посиленого збудження, а на системному рівні - патологічна алгических система (ПАС). Гіперактивний стан цієї системи підтримується за рахунок триваючого роздратування периферичних больових рецепторів (ноцицепторів), підвищеного виділення ендогенних алгогенних речовин (простагландини, кініни, речовина Р, гістамін, серотонін, іони калію), гіперсенсібілізірующего ноцицептори; за рахунок посиленої тривалої синаптичної стимуляції, що створює стійку деполяризацію нейронів на всьому шляху проходження хронічної ноцицептивної імпульсації - від периферичного вогнища до центральних структур мозку. Складний, багаторівневий механізм формування ХБС з позиції ПАС вимагає комплексного патогенетичного підходу до його терапії, поєднаного впливу на різні його ланки. Периферичну ланку формується під впливом безпосереднього ушкодження зростаючої пухлиною тканин (шкіра, м'язи, кістки, внутрішні органи, судини) в результаті перезбудження периферичних ноцицепторів виділяються алгогенов. Серед алгогенов головне місце займають нейрохимические медіатори болю, які взаємодіють з больовими рецепторами - простагландини (ПГ) і кініни (К). Тому найпершими засобами лікування ХБС на ранньому етапі його розвитку є інактіватори алгогенов, інгібітори синтезу простагландинів - нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Далі, в міру продовження росту пухлини, відбувається утворення нових патологічних рефлексів: рефлекторний м'язовий і судинний спазм, ішемізація тканин, гіперчутливість рецепторів і нейронів з наступною дегенерацією, наростаюча "централізація" больового потоку, порушення центрального гальмівного контролю цього потоку, залучення в ПАС не тільки нервових структур, пов'язаних з проведенням болю, але й інших систем організму - насамперед ендокринної та кровообігу. Стресові реакції ендокринної системи проявляються викидом надлишку стрес-гормонів (АКТГ, кортизол, соматотропний гормон, катехоламіни та ін.), Які в свою чергу посилюють перебіг ХВП, будучи гуморальними факторами алгических системи, що перешкоджають дії антіноціцептівних ендогенних механізмів і екзогенних аналгетических засобів. Рівні стрес-гормонів в крові хворих з довгостроково існуючим неусунуті ХБС, за даними досліджень, виконаних у МНІОІ ім. П. А. Герцена, у кілька разів перевищують верхню межу норми. У таких запущених випадках важко розраховувати на досягнення повноцінного знеболення за допомогою монотерапії навіть масивними дозами сильнодіючих опіатів, необхідна складна патогенетична терапія з використанням цілого комплексу ад'ювантних засобів. Обов'язковою умовою формування ПАС є недостатність ендогенних гальмівних механізмів ноцицепции. Згідно сучасним уявленням, провідна роль у регуляції болю належить ендогенним антиноцицептивної системи - опіатним і неопіатного. Основне значення належить опіоїдної системі регуляції болю. Геніальне відкриття в 1973 р К. Пертом, С. Снайдером і Л. Тереніусом "опіоїдних рецепторів" - місць зв'язування в ЦНС введеного ззовні морфіну - послужило основою розуміння механізму опіатної та електростімуляціонной аналгезії і мало глобальне значення у створенні теорії ендогенних антіноціцептівних систем організму. Пізніше було відкрито кілька типів опіоїдних рецепторів: мю-, каппа-, сигма-, дельта-рецептори. Головні з них - мю-рецептори, з якими взаємодіють морфін і його аналоги, які продукують аналгезию і цілий комплекс інших ефектів, включаючи небезпечні для життя (пригнічення дихання і кровообігу, активація блювотних і вагальних центрів з відповідними клінічними проявами). Агоністи каппа-рецепторів (буторфанол, пентазоцин, налбуфін) викликають менш виражену аналгезию, ніж морфін і володіють також здатністю частково антагонізувати дію справжніх опіатів, тому їх відносять до класу опіоїдних агоністів-антагоніетов. Цьому класу аналгетиків також притаманні побічні ефекти, але менш виражені, ніж у мю-агоністів. Через сигма-рецептори реалізується дія похідних фенциклидина (кетамін), що володіють помірною аналгетичної активністю і вираженими псіхоміметіческімі властивостями (збудження, галюцинації та ін.). ХАРАКТЕРИСТИКА опіатнихрецепторів ТА ЇХ екзогенні АГОНІСТОВДельта-рецептори є місцями зв'язування ендогенних опіоїдних пептидів (енкефалінів). Пізніше було показано, що в механізмах болю і знеболення поряд з опіоїдної ендогенної системою, опосредующей дію наркотичних аналгетиків, беруть безпосередню участь і неопіатного рецепторно-гуморальні системи: адрен, серотонин-, гістамін-, ГАМК-ергічні. У нашій країні особливі досягнення у дослідженні неопіатного ендогенних систем належать Санкт-Петербурзької фармакологічної школі, керованої академіком РАМН Ю. Д. Ігнатовим. Встановлено, що шляхом фармакологічного впливу на ці системи їх агоністами може досягатися певний ступінь аналгезії і посилення дії наркотичних і ненаркотічеекіх аналгетиків. Особливо добре вивчено значення центральних адренергічних структур, що здійснюють регуляцію пов'язаних з болем реакцій кровообігу, що не усуваються опіатами. Фармакологічна дія на альфа2-адренорецептори їх агоністами (клофелін, сирдалуд) повністю усуває пресорні реакції кровообігу при болю, викликає гіпалгезія і значно підвищує аналгетичну дію наркотичних і ненаркотичних аналгетиків, що останнім часом починає використовуватися в клінічній практиці. Аналгетичні властивості виявлені також у ГАМК-позитивних агентів (баклофен), агоністів серотонінових і антагоністів гіcтамінових рецепторів. Таким чином, механізми болю, пов'язані з нею реакцій організму і шляхи впливу на них різноманітні і продовжують вивчатися, тому можливі нові відкриття і, отже, нові підходи до лікування болю. Істотною ланкою ХБС є психологічний стрес, пережитий інкурабельним онкологічним хворим не тільки у зв'язку з болем, а й у зв'язку зі свідомістю безвиході свого становища і швидкої смерті. Психологічний стрес сам по собі посилює тяжкість ХБС за рахунок супроводжуючих його психосоматичних патологічних реакцій / м'язові і судинні спазми, дисфункція органів та ін. / І внаслідок часто розвиваються у цих хворих патологічних психічних реакцій: порушення сну, депресії, агресії, істерії, суїцидальних спроб. Ці психічні реакції також вимагають корекції. Клінічні класифікації ХБС у онкологічних хворих існують в різних варіантах. Ш. Е. Ісакова та З. В. Павлова / I994 / виділяють три основних типи хронічного болю: 1. Соматична / ноцицептивная / - біль при активації ноцицепторів в шкірі, м'язах, кістках; 2. Вісцелярна - при ураженні пухлиною / здавленні, збільшенні обсягу / внутрішніх органів; 3. деафферентаціонная біль внаслідок стискання, проростання, запалення нервів, спинного мозку. У класифікаціях іноземних авторів / Д. Цех, I99Q та ін. / Частіше виділяють: 1. ноцицептивную, 2. проекційне / нейропатическую /, 3. Вегетативну біль. ТИПИ хронічного болю ПО Д. ЦЕХ, 1990Етіологіческая / протипухлинна / терапія нерідко застосовується для усунення ХБС і може на тривалий час позбавити хворого від страждань. З цією метою можуть бути виконані паліативні резекції органів і тканин, дренування порожнин і порожнистих органів, хіміопроменеве. Лікування. Найчастіше паліативна протипухлинна терапія поєднується з симптоматичною терапією. Наприклад, при болях, пов'язаних з кістковими метастазами, швидке полегшення приносить фармакотерапія, а одночасно розпочата променева терапія дасть кращі віддалені результати не тільки в плані аналгезії, а й у функціональному відношенні. За деякими даними, паліативна променева терапія застосовується з метою знеболювання і поліпшення якості життя приблизно у 20% інкурабельних онкологічних хворих. З її допомогою може бути усунена біль, збільшено обсяг рухів, усунені кашель, задуха, стенози і компресії органів, порушення відтоку біологічних рідин, кровотечі та ін. Типовими показаннями до паліативної променевої терапії є метастази в шкіру, кістки, лімфатичний вузли, мозок, очі , обструкція бронхів пухлиною, рецидив раку прямої кишки, загроза перерви спинного мозку. Позитивні результати досягаються при цьому в 80% випадків на тривалий період - до 6 місяців. Слід, однак, мати на увазі можливість подальшого розвитку нового ХБС в результаті ускладнень самої променевої терапії / постлучевимі, ??невралгії, езофагіти, ректіти / та інших небажаних симптомів / нудота, блювання, діарея та ін. /. Хіміо-гормонотерапія може давати хороший аналгетичний ефект завдяки зменшенню масиву пухлини, протизапальній дії більшості цитостатиків та інактивації нейротрансмітерів болю - простагландинів і кінінів. Регіоіарние методи лікування ХБС / регіонарна фармакотерапія, блокади, нейролізіс / поряд з досить високою ефективністю мають серйозні обмеження до широкого застосування, особливо в домашніх умовах, т. К. Інвазивних, технічно складні, пов'язані з небезпекою інфекційних та інших ускладнень, тривалої катетеризації епідурального, субарахноїдального просторів, області нервів, нервових сплетінь. Методичні та клінічні аспекти цих методів детально викладені в спеціальних інструкціях і в монографії М. Є. Ісакової і співавторів "Лікування больового синдрому у онкологічних хворих" / М., Медицина, I994 /. Деструктивні нейрохірургічні втручання на больових шляхах при ХБС практично не застосовуються через їхню складність, небезпеки важких ускладнень, високої летальності та сумнівного терапевтичного ефекту. У зарубіжних клініках знаходять застосування в основному термокоагуляція ганглія Гассер і чрезкожная хордотомія. Різноманітні електростімуляціонной методи аналгезії приваблюють своєю безпекою і відсутністю токсичності, але мають обмежені можливості в тривалій терапії ХБС у онкологічних хворих зважаючи швидко розвивається зниження їх ефекту / толерантність /, проте вони можуть бути використані в якості "етапного" самостійного засобу або компонента аналгезії в поєднанні з наркотичними і ненаркотичними аналгетиками, поки зберігається їх ефект: від 1 тижня до 1 місяця. Це дозволяє знизити на даному етапі дози медикаментозних засобів знеболення. Психотерапевтичні методи у онкологічних хворих мають допоміжне значення "хоча вони можуть сприяти поліпшенню тонусу, настрою, активності і навіть зменшенню болю в результаті зняття депресії і страху. Всі розглянуті методи лікування ХБС мають обмеження до застосування і недоліки і тому не є основними. Основним, найбільш доступним і ефективним методом є фармакотерапія. Системна фармакотерапія ХБС визнана в якості основного методу комітетом експертів ВООЗ, який розробив і рекомендував в 1986 р нак звану триступеневу схему фармакотерапії. Суть рекомендацій ВООЗ полягає в невідкладному початку протибольовий терапії при появі перших ознак болю, не чекаючи її наростання. Лікування наростаючого ХБС рекомендується здійснювати за триступенева принципом: 1. ненаркотичні аналгетики + ад'ювантні кошти, 2. малі опіати типу кодеїну + ад'ювантні кошти, 3. сильні опіати групи морфіну + ад'ювантні кошти. Ад'ювантної і симптоматичні засоби призначаються за показаннями. Чергові дози аналгетиків повинні вводитися не при поновленні болю / не по потреби /, а попереджати її появу, т. Е. Мають бути визначені оптимальні дози та інтервали між ними, що забезпечують стабільне, безперервне знеболення. Дози та інтервали між ними з часом доводиться коригувати. З пацієнтом встановлюється постійний контакт для контролю і корекції терапії. Повинні бути вжиті заходи щодо профілактики та усунення побічних ефектів аналгетиків шляхом призначення відповідних коштів / проносні, протиблювотні та ін. /. Дотримання цих правил дозволяє усунути або полегшити біль у 80-90% пацієнтів / за різними статистикам /. Протиблювотні засоби застосовуються для усунення спричиненої хворобою або опіатами нудоти і блювоти. Зазвичай використовують нормалізує моторику травного тракту метоклопрамід / церукал / по 10 мг кожні 6-8 годин, або нейролептик зі слабким седативним і потужним антиеметична дією: галоперидол по 0,3-0,5 мг кожні 8-12 годин. Проносні засоби повинні бути обов'язковим супутником терапії істинними опіатами / кодеїн, морфін /. Кращі натуральні препарати типу сенаде або лактулози / 15.-30 мл в день /. Блокатори гіотамінових H2-рецепторів / ранітидин / слід призначати під час терапії НПЗП або кортккостероідамі хворим з анамнезом виразки, гастриту, алкоголізму. З профілактичною метою достатній одноразовий прийом ранітидину на ніч. Для додаткової аналгезії може бути застосований цілий ряд досить ефективних ад'ювантов, безпосередньо не відносяться до аналгетикам. Кортикостероїди, що володіють протинабряковими і протизапальними властивостями, мають велике значення при головного болю, пов'язаного з підвищенням внутрішньочерепного тиску, при вісцеральних болях, обумовлених розтягуванням капсули печінки або селезінки, при компресії нервів, нервових сплетінь, спинного мозку, при пухлинах малого тазу і заочеревинного простору, лімфатичному набряку, кісткових метастазах, інфільтрації пухлиною м'яких тканин, особливо в області голови та шиї. Деякий еіфорізірующее дію кортикостероїдів є бажаним побічним ефектом цих препаратів для інкурабел'них пацієнтів, як викликаного ними підвищення апетиту. Серед кортикостероїдів найбільш кращий дексаметазон, що володіє тривалою дією. Його початкова доза коливається залежно від конкретної ситуації від 8 до 32 мг на день / в розрахунку на преднізолон від 80 до 220 мг /, і велика частина її дається вранці. При головних болях, пов'язаних з підвищенням внутрішньочерепного тиску, застосовується максимальна доза, краще парентерально. Курс лікування кортикостероїдами триває 3-4 тижні. Щотижня дозу знижують, поступово зводячи нанівець. Можливі побічні ефекти тривалої гормонотерапії: тенденція до набряку тканин за рахунок затримки натрію, болі в шлунку, можливо язвообразование, підвищення внутрішньоочного тиску, уповільнене загоєння ран, психоз. Антиконвульсанти: трициклічний аітідепрессант карбамазепін / фінлепсин, гегретол від 200 до 1200 мг на добу / або бензодіазепінових препарат клоназепам / антелепоін від I до 4 мг на добу / призначають при пейропатіческой болю, що має характер пароксизмів, прострілу, електричного удару. Основним правилом застосування протисудомних засобів є призначення малих початкових доз, поступове їх збільшення і подальше поступове зниження.