Онкологія - пухлини - рак - Лікування хворих нирково-клітинним раком

 (10 Голосів) Лікування хворих ПКР - складна і не завжди здійсненне завдання. Труднощі лікування обумовлюються насамперед біологічними особливостями, закономірностями росту і розвитку пухлини. Хірургічне лікування. Видалення пухлини хірургічним шляхом - єдиний радикальний метод лікування ПКР. В даний час при раку нирки застосовують три типи хірургічних втручань: просту, радикальну і розширену Нефректомію. При простій нефректомії видаляється нирка з паранефральной клітковиною. Радикальна нефректомія передбачає, поряд з видаленням паранефральной клітковини, фасцій і надниркової, виконання парааортальной і паракавальной лімфаденектоміі від ніжок діафрагми до біфуркації аорти. При розширеній нефректомії. поряд з радикальним втручанням на нирці і лімфатичних вузлах, видаляють або резецируют інші органи, уражені злоякісним процесом. Існують різні оперативні доступи, які можуть бути об'єднані в три основні групи: внебрюшинний люмботоміческій доступ; трансперітонеальний доступ; торакоабдоминальном доступ. Перевагами трансперітонеально доступу є: безпосередній вихід на магістральні судини нирки; роздільна перев'язка артерії та вени з першочерговим лігуванням артеріального стовбура; відсутність необхідності «вивалювання» пухлинної маси в рану; абластічность втручання; можливість здійснення детальної ревізії органів черевної порожнини і заочеревинного простору по обидві сторони хребетного стовпа; можливість видалення ипсилатерального лімфатичного пре- і позадісосудістого дренажів; можливість видалення пухлин будь-яких розмірів, не вдаючись до додаткових розрізах; можливість здійснення комбінованого втручання, якщо виникають показання до видалення або резекції сусідніх органів. Торакоабдоминальном доступ має такі переваги: ??невелика травматичність; відмінна просторова орієнтація; можливість превентивних перев'язки ниркових судин; візуальна оцінка наднирника; безпеку маніпуляцій на нижньої порожнистої вени; видалення пухлинної нирки єдиним блоком; висічення ипсилатерального лімфатичного колектора; ревізія, видалення або резекція сусідніх органів черевної та грудної порожнин; відсутність післяопераційних гриж. Нефректомія при торакоабдоминальном доступі складається з чотирьох основних етапів: розріз, ревізія органів черевної порожнини, встановлення поширеності процесу і операбельности; оголення, мобілізація і лігування ниркових судин; нефректомія; дренування і ушивання рани. Універсального хірургічного доступу при пухлинах нирки немає. У кожному конкретному випадку необхідний індивідуальний вибір відповідного доступу з урахуванням різноманітності топографо-анатомічних співвідношень ураженої нирки з оточуючими органами і тканинами, особливостей статури, а також необхідності найкоротшого шляху виходу на ниркову ніжку для її лігування. Хірургічний метод є провідним у системі широко використовуються в даний час програм комбінованого та комплексного лікування нирково-клітинного раку. Показання до нефректомії розширилися. Лише при генералізації пухлинного процесу з вираженою раковою кахексією, значному зниженні функціональної здатності протилежної нирки, вираженому порушенні загального статусу хворого і стану його внутрішніх органів доводиться відмовитися від нефректомії. Наявність одиночного віддаленого метастазу не служив протипоказанням до видалення нирок. Множинні метастази є лише відносним протипоказанням до нефректомії. Операція зменшує інтоксикацію і позбавляє хворого від загрожує життю гематурії. Метастази нирково-клітинного раку поділяються на дві групи: а) доступні хірургічному видаленню (метастази в легенях, трубчастих кістках, печінці, заочеревинних лімфатичних вузлах і деяких інших органах) і б) підлягають променевої та / або системної терапії (метастази в лімфатичних вузлах середостіння, серце, хребті, кістках таза). Хірургічне лікування легеневих метастазів дозволяє продовжити життя більшості хворих і навіть вилікувати деякі з них. При метастазах в кістках скелету виконують ампутацію, екзартикуляцію кінцівки, січуть частину грудної клітки при наявності метастазів у ребрах, резецируют уражені ділянки плоских кісток і т. Д. Останнім часом розглядається питання про органозберігаючих операціях з різними варіантами протезування видалених ділянок кістки і суглобів. Є повідомлення про успішне видаленні метастазів нирково-клітинного раку з печінки шляхом її резекції. Повторне хірургічне втручання може бути зроблено при появі так званих заочеревинних метастазів. Це, як правило, рецидиви в післяопераційному рубці і в більш глибоко розташованих тканинах або метастази в не видалених під час нефректомії лімфатичних вузлах. Результати повторних операцій дуже часто бувають далеко не задовільними, так як рецидиви і метастази нирково-клітинного раку зазвичай бувають множинними і широко поширюються по заочеревинному простору, вростають в магістральні судини і життєво важливі органи черевної порожнини. В цілому видалення метастазів дає низький відсоток вилікування, але збільшує тривалість життя хворих. Променева терапія. Сучасна променева терапія в рамках перед-або післяопераційного компонентів лікування виявляється ефективною при нирково-клітинному раку без метастазів, виживаність при цьому збільшується в півтора рази. При пухлинах, що не вийшли за межі нирки, які не поширюються на паранефральную клітковину і не обмежують зміщуваність органу (Т1-2 Nx M0) хворі можуть бути оперовані без передопераційного опромінення. Однак при виявленні та морфологічному підтвердженні метастазів у парааортальних або параавальних лімфатичних вузлах або наявності пухлинних елементів у віддаленій паранефральной клітковині ложе нирки, післяопераційний рубець і зони регіонарного метастазування підлягають опроміненню в разової осередкової дозі 2 Гр, сумарною - 40 Гр, як правило, із заднього поперекового прямого поля. При пухлинах нирки, що вийшли за межі капсули, залученні в процес паранефральной клітковини з обмеженням смещаемости органу проводять передопераційне опромінення в сумарній дозі 35-40 Гр і через 3-7 днів здійснюють Нефректомію. Питання про післяопераційної променевої терапії, в тому числі про вибір дози опромінення, вирішують індивідуально з урахуванням ступеня радикальності хірургічного втручання, наявності метастазів у заочеревинних лімфатичних вузлах, видалити які виявилося неможливим, загального статусу хворих, стану життєво важливих функцій. При пухлинах великих розмірів, легко пальпованих через черевну стінку, опромінення здійснюють з двох полів, використовуючи на додаток до заднього поясничному ще й переднє поле. При неоперабельному нирково-клітинному раку променева терапія (сумарна вогнищева доза 50-60 Гр) може бути використана з паліативної метою для зняття больового синдрому, зменшення гематурії і деякого гальмування швидкості росту пухлини. При неудалімих кісткових метастазах нирково-клітинного раку променева терапія (сумарна вогнищева доза 40-50 Гр) успішно застосовується з знеболюючою метою. При рецидивах нирково-клітинного раку і заочеревинних метастазах променева або хіміопроменева терапія може бути використана в рамках комбінованих і комплексних лікувальних програм як у поєднанні з хірургічним втручанням, так і без нього у випадках неудалімих заочеревинних пухлинних конгломератів. Хіміотерапія одним або декількома препаратами, використовувана в профілактичних цілях після радикальних операцій, істотно не покращує результати лікування хворих нирково-клітинним раком. При лікуванні хворих як місцево-поширеними, так і генералізованими формами захворювання ефективність хіміотерапії також дуже обмежена. При використанні таких препаратів, як фторбензотеф, вінбластин, форлутал, вінкристин, або їх комбінацій (адриамицин, вінкристин, депо-провера) лікування виявляється малоефективним, забезпечуючи часткову регресію метастазів лише у 10-15% хворих. Гормонотерапія. При лікуванні генералізованих форм нирково-клітинного раку можуть бути використані такі гормональні препарати, як оксипрогестерона капронат (1000 мг внутрішньом'язово, 3 рази на тиждень протягом 2 місяців і більше), провера (600 мг щодня перорально, протягом 2-3 місяців і більше , довгостроково), депо-провера (1000 мг внутрішньом'язово, 1 раз на тиждень протягом 3-5 тижнів), тамоксифен (10-12 мг всередину, 2 рази на день, довгостроково). За допомогою такого лікування вдається досягти часткової регресії пухлини у 2% хворих, але надалі спостерігається прогресування процесу; повна регресія множинних метастазів у легенях спостерігається в окремих випадках. Імунотерапія метастатичного нирково-клітинного раку розглядається нині як альтернатива цитотоксичної хіміотерапії. Повідомляється про 13% показнику відповідної реакції при застосуванні фактора переносу (Ларенс) у поєднанні з іншими иммунотерапевтических і хіміотерапевтичними складами. Похідні лейкоцитів і рекомбінантні інтерферони, застосовані окремо, дають відповідні реакції у 10-20% хворих при переносимою токсичності. Поєднання декількох інтерферонів або їх поєднання з хіміотерапевтичними засобами незначно покращує відповідні реакції тривають недовго при вираженій токсичності. Адаптивна імунотерапія, що використовує тільки інтерлейкін -2 або інтерлейкін -2 в поєднанні з активованими лімфатичними клітинами-кілерами, або інфільтративними пухлина - лімфоцитами, або интерферонами, викликає клінічні відповідні реакції у 10-30% хворих. Багатокомпонентне лікування. Розроблено метод многокомпонентного лікування хворих нирково-клітинним раком із застосуванням повторних сеансів загальної гіпертермії (41-42 ° С, 3-5 ч), штучної гіперглікемії (22-33 ммоль / л) і хіміотерапії (доксорубіцин - 40-50 мг / м2) , використовуваних до і / або після нефректомії. Лікування проводиться хворим з множинними віддаленими метастазами, місцево-регіонарним розповсюдженням процесу і хворим з локалізованими формами ПКР, але з несприятливим прогнозом. Багаторічний досвід застосування методу і аналіз віддалених результатів виявили суттєві переваги розробленої програми. Так, п'ятирічне виживання хворих, які лікувалися багатокомпонентним методом із загальною керованої гіпертермією, штучної гіперглікемією і хіміотерапією доксорубіцином, виявилася більш ніж у шість разів вище, ніж у контрольній групі (42,4 і 6,9% відповідно). Найбільша виживаність досягнута у тих хворих, у яких були тільки віддалені множинні метастази, або тільки ураження регіонарних лімфатичних вузлів, або наявність пухлинного тромбу в нижньої порожнистої вени. Висока ефективність методу була відзначена у хворих, які лікувалися раніше радикально, з метастазами і / або пухлинним ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, розвинувся в подальшому, в порівнянні з хворими, у яких ще до початку лікування діагностували множинні метастази, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, наявність пухлинного тромбу в нижньої порожнистої вени. Метод досить ефективний (з ад'юзантной метою) у хворих без метастазів, але з високим ризиком їх розвитку найближчим часом після операції: п'ятирічна виживаність при використанні комплексу, що включає Нефректомію, системну гіпертермію з гіперглікемією, хіміотерапією і застосуванням реаферон, досягла 68,2%. Досвід показав, що наявність єдиної (залишилася) нирки не служить протипоказанням до проведення сеансів загальної гіпертермії, оскільки будь-яких проявів ниркової недостатності не спостерігалося. Прогноз. За сучасними уявленнями, найбільш важливим прогностичним фактором при нирково-клітинному раку є анатомічне поширення пухлини. Згідно з даними світової літератури, п'ятирічне виживання при I стадії становить 70-80%, при II - 50-70%, при III - 50% і при IV стадії - 0-10%. Наступна>