Онкологія - пухлини - рак - Пухлини глотки - Злоякісні пухлини ротоглотки

Злоякісні пухлини ротоглотки Виділяють наступні анатомічні області та частині ротоглотки: 1. Передня стінка (мовно-надгортанних область): а) корінь язика (задня частина мови до валикоподібні сосочків або задня третину); б) валлекула.2. Бічна стінка: а) мигдалина; б) міндаліковая ямка і складка зіву; в) мовно-міндаліковая борозда.3. Задня стенка.4. Верхня стінка: а) нижня поверхня м'якого піднебіння; б) язичок. Злоякісні пухлини ротоглотки займають друге місце по частоті серед пухлин глотки (30-35%). Новоутворення найчастіше розвиваються в області піднебінних мигдаликів (63,7-85%), рідше в області кореня язика і м'якого піднебіння (10-26%), задньої стінки глотки (5-9,1%). Переважна гістологічна форма пухлин ротоглотки - плоскоклітинний рак і його різновиди. Основна клінічна форма росту - інфільтративно-виразкова. Для сарком більш характерний екзофітний зростання. Особливості метастазування злоякісних новоутворень ротоглотки визначаються локалізацією, поширеністю і морфологічним будовою пухлини. Найбільш рано метастазами уражаються регіонарні і віддалені лімфатичні вузли у хворих з лімфоепітеліоми і лімфосаркома. Міжнародна гістологічна класифікація злоякісних пухлин ротоглотки є спільною з такою органів порожнини рота (див. Пухлини слизової оболонки порожнини рота). Міжнародна класифікація за системою TNMКлассіфікація відноситься тільки до раку. Діагноз повинен бути підтверджений гістологічно. Т - первинна пухлина: Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини, Т0 - первинна пухлина не визначається, Tis - преінвазивного карцинома, Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі, Т2 - пухлина до 4 см у найбільшому вимірі, Т3 - пухлина більше 4 см у найбільшому вимірі, Т4 - пухлина поширюється на сусідні структури: кістка, м'які тканини шиї, глибокі (зовнішні) м'язи язика, нижню щелепу, тверде небо, гортань. N / p N - регіонарні лімфатичні вузли: N / p Nx - недостатньо даних для оцінки стану регіонарних лімфатичних вузлів, N / p N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів, N / p N1 - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки, до 3 см і менше в найбільшому вимірі, N / p N2 - метастази в одному або декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки, до 6 см в найбільшому вимірі або метастази в лімфатичних вузлах шиї з обох сторін або протилежної сторони, до 6 см у найбільшому вимірі : N / p N2a - метастази в одному лімфатичному вузлі на стороні поразки, до 6 см у найбільшому вимірі, N / p N2b - метастази в декількох лімфатичних вузлах на стороні поразки, до 6 см у найбільшому вимірі, N / p N2c - метастази в лімфатичних вузлах з обох сторін або з протилежного боку, до 6 см у найбільшому вимірі, N / p N3 - метастаз в лімфатичному вузлі, більше 6 см у найбільшому вимірі. М - віддалені метастази: Мх - наявність віддалених метастазів не може бути оцінено, М0 - немає віддалених метастазів, M1 - віддалені метастази. Групування за стадіями Стадія 0Tis N0М0Стадія IТ1N0М0Стадія IIТ2N0М0Стадія IIIТ1-2N1М0Т3N0-1М0Стадія IVАТ4N0-1М0Стадія IVВЛюбая ТN2-3М0Стадія IVСЛюбая Т Будь NM1Діагностіка включає збір анамнезу, огляд та пальпацію органів ротоглотки і шиї, інструментальне обстеження (орофарингоскопія, епіфарінгоскопіі, передня і задня риноскопія, отоскопія) , УЗД, рентгенологічне дослідження (комп'ютерна та ЯМР-томографія) і морфологічну верифікацію пухлини. Злоякісні пухлини піднебінної мигдалини Клініка. Рак піднебінної мигдалини - найбільш часта пухлина ротоглотки (65,7-85%). У початковій стадії розвитку пухлина виглядає як екзофітні горбисте утворення. Скарги на незручність при ковтанні і болі з'являються дещо пізніше, коли пухлина, як правило, із'язвлена ??і инфильтрирует навколишні тканини (м'яке піднебіння, корінь язика). Лімфоепітеліоми (пухлина Шмінке), лімфосаркоми і низькодиференційовані форми раку частіше спостерігаються в осіб молодого віку. При лімфоепітеліоми піднебінної мигдалини визначається збільшена, щільна мигдалина з розтягнутою гіперемійованої слизовою оболонкою. Згодом пухлина із'язвляется. Лімфосаркоми піднебінної мигдалини складають до 70% аналогічних пухлин глоткового кільця. Пухлина росте екзофітно і швидко інфільтрує навколишні тканини. Перебіг поширених лімфосарком супроводжується симптомами інтоксикації (підвищення температури тіла більше 38 0С, лихоманка, нічні поти й ін.). Для всіх форм пухлин мигдалини характерно раннє регіонарне лімфогенне метастазування (50-80%), лімфосаркома найбільш часто метастазує в кістковий мозок (40%) і шлунок (30%), лімфоепітеліоми - в легені, печінка та інші органи шлунково-кишкового тракту. Лікування. Лікування раку піднебінних мигдалин переважно променеве. Використовують дистанційну гамма-терапію в сумарній осередкової дозі 60-70 Гр. Опромінення проводять з двох бічних полів, розміри яких визначаються поширенням пухлини. В зону опромінення обов'язково включають регіональні лімфатичні вузли шиї з обох сторін. Профілактичне опромінення лімфатичних вузлів на стороні локалізації первинного вогнища виробляють в тих випадках, якщо пухлина не поширилася на підставу мови або на середину м'якого піднебіння. Хірургічне втручання виконують при наявності невеликої залишкової пухлини і клінічно визначаються метастазів на шиї. У цих випадках можна також провести додаткове внутритканевое опромінення (35-40 Гр), яке слід починати через 4-6 тижні після завершення дистанційної променевої терапії. Лікування лімфосарком хіміопроменеве. Найбільш часто використовують схеми, що включають циклофосфан, вінкристин, метотрексат, 6-меркаптопурин, цитарабін і преднізолон (СОР, CHOP, сорри, MAP та ін.). При лікуванні лімфосарком I стадії на першому етапі показана променева терапія. При II стадії проводять 2-3 цикли поліхіміотерапії до початку променевої терапії і 2-3 після її завершення (сумарно 6 курсів). Лікування лімфосарком III і IV стадії переважно хіміотерапевтичне. Променеву терапію використовують в якості додаткового методу лікування первинного вогнища і регіонарних метастазів. В системі комплексного лікування лімфоепітеліоми може застосовуватися наступна схема: адриамицин - 50 мг / м2 внутрішньовенно в 2-й день, вінкристин - 1,2 мг / м2 внутрішньовенно в 1-й день, метотрексат - 30 мг / м2 внутрішньовенно в 3-й день з інтервалами між курсами 3 тижні. Прогноз. За даними американських авторів, показники загальної трьох- і п'ятирічної виживаності хворих з плоскоклітинний рак піднебінної мигдалини складають при I стадії 76-100%, при II стадії - 40-83%, при III стадії - 23-58%, при IV стадії - 17 -29%. Хіміопроменеве лікування лімфосарком призводить до дворічної ремісії у 54-76% пацієнтів. Рак кореня язика Клініка. Перші симптоми раку кореня язика виявляються почуттям ніяковості при ковтанні. Характерна його особливість - тенденція до швидкого інфільтративного росту і раннього лимфогенному метастазування (60%). Екзофітна форма зростання більш характерна для циліндром і аденокарцином, що розвиваються з малих слинних залоз. У міру прогресування захворювання порушується рухливість мови, з'являються болі при ковтанні і поперхіваніе. Пухлина може инфильтрировать язичні ямки і надгортанник. Лікування. Переважний метод лікування пухлин кореня язика - дистанційна або поєднана променева терапія. Дистанційну гамма-терапію проводять з двох протилежних защелепний-підщелепних полів у сумарній осередкової дозі 70-75 Гр. Регіонарні лімфатичні вузли, що не входять в зону опромінення первинного вогнища, опромінюють з додаткових полів. Застосування брахітерапії на другому етапі поєднаної променевої терапії у зв'язку з розвиваються набряком мови вимагає виконання превентивної трахеостомии. При наявності метастазів високодиференційовані раку в шийних лімфатичних вузлах через 3-4 тижнів після завершення радикальної променевої терапії проводять шийну фасциально-футлярних лімфаденектомію на стороні поразки. Метастази низькодиференційовані раку лікують променевим методом (60-65 Гр). При комбінованому лікуванні через 3-4 тижнів після передопераційного курсу променевої терапії виконують електрохірургічне висічення ураженої половини мови до надгортанника, частини дна порожнини рота і бічної стінки глотки з одномоментним фасциально-футлярних висічення клітковини шиї. Операцію завершують накладанням тимчасової трахеостоми. При клінічно не обумовлених метастазах лімфаденектомію можна виконати через 3-4 тижнів після видалення первинного вогнища. Елективна профілактична диссекція шийних лімфатичних вузлів може відігравати велику роль у визначенні стадії захворювання і тим самим показати необхідність проведення ад'ювантної променевої терапії. Хіміотерапію використовують в основному як неоад'ювантна вплив при поширених і низькодиференційованих формах раку кореня язика або паліативне лікування при неефективності інших методів. Прогноз. За даними різних авторів, показники загальної п'ятирічної виживаності складають при I-II стадії 44-68%, при III - 45-50%, при IV - 11-28%. Показники п'ятирічної виживаності зменшуються з 60% у пацієнтів з N0 до менш ніж 30% у пацієнтів з N1. Рак м'якого піднебіння Клініка. Більшість злоякісних новоутворень м'якого піднебіння виникають на його передній поверхні. Пухлини цієї локалізації швидко виразкуються і викликають болі при ковтанні. Поширені і глибоко інвазують раки можуть досягати превертебральние області, інфратемпоральной ямки, основи черепа. Регіонарні метастази виявляються у 30-44% хворих. При розташуванні пухлини на серединній лінії відзначається двостороннє метастазування в шийні лімфовузли (15%). Лікування. Основний метод лікування - променева терапія. В обсяг опромінюваних тканин включається первинний осередок, заглоткові і шийні лімфатичні вузли з обох сторін. Диссекція шийних лімфатичних вузлів рекомендується у випадках, якщо метастази в лімфатичних вузлах не зменшилися протягом 6 тижнів після завершення опромінення. При поширених пухлинах або при переході процесу з неба на мову, а також у випадках обширного метастазування в регіонарні лімфатичні вузли лікування комбіноване (променева терапія + операція). Показники п'ятирічної виживаності при пухлинах м'якого піднебіння і піднебінних дужок становлять 60-70% і варіюють від 80-90% при I-II стадіях до 30-60% при III-IV стадіях захворювання (Garry L. Claiman, 1997). Найбільш часто причиною неефективного лікування є місцево-регіонарні рецидиви.