Лазерне лікування захворювань сітківки - Медичний центр «Адміралтейські верфі» СПб

Статтю підготував лікар-офтальмолог Оксентюк А. А. Метою лазерного лікування захворювань сітківки є створення спайки між сітківкою і підлягає судинної оболонкою. Для цього використовуються лазери-коагулятори, які викликають утворення локальних мікроожогов сітківки (лазеркоагулятов). Сучасні лазери дають можливість лікувати не тільки стоншування і розриви, але і плоскі відшарування сітківки, що раніше було неможливо. Шанси зберегти зір більш високі, якщо вчасно почати лікування. У більшості випадків, якщо розриви сітківки виявляються до того, як сталася її відшарування, проводиться лазерне лікування. Не можна сказати, що людина, яка перенесла відшарування сітківки, може жити повноцінним життям, як усі інші люди. Він повинен остерігатися: поштовху, різкого нахилу, підйому тяжкості. Тому, безумовно, набагато дешевше і простіше, з точки зору економічних вкладень і з точки зору лікування пацієнта, тимчасових витрат, є зміцнення сітківки лазером. У нашому центрі воно проводиться шляхом зміцнення сітківки (тобто, «приварювання» її до стінки очного яблука) в «небезпечних» ділянках. Лазерне лікування при периферичних дистрофіях спрямоване на те, щоб відмежувати уражену ділянку сітківки і зміцнити його в цілях запобігання подальшій відшарування. Це проста процедура, коли, завдяки прозорості очі, промінцем лазера ми припаюємо сітківку навколо цих слабких місць. За кілька тижнів формується щільна спайка, що обмежує ці зміни. І людина може вести повноцінне життя, як і всі люди. І загроза відшарування сітківки буде мінімальною. Таке втручання безпечно, тому що при дії лазером немає ризику проникнення інфекції в око, лікування проводиться амбулаторно, легко контролюється хірургом, а його результат передбачуваний. Зміцнення сітківки лазером при периферичних дистрофіях може бути разовим заходом, або ж дублюватися з плином часу. У молодих людей, коли сітківка сильно розтягнута, відразу достовірно сказати - тільки в цьому місяці будуть зміни чи ще потім з'являться - сказати складно. Всю сітківку зміцнювати не будеш. Тому блокуються тільки небезпечні зони - розриви і стану, до них пріводящіе.Лазерное лікування застосовується: З метою профілактики відшарування сітківки (профілактична лазеркоагуляция). Лазерну коагуляцію використовують для відмежування небезпечних дистрофий сітківки (в першу чергу «гратчастої» і «слід равлики»). Для їх виявлення необхідний ретельний огляд периферії очного дна в умовах максимального мідріазу (при максимально розширеному зіниці). Таке дослідження необхідно проводити не рідше одного разу на 6 місяців пацієнтам з підвищеним ризиком розвитку відшарування сітківки (короткозорість, наявність відшарування сітківки у найближчих родичів, перенесені в минулому операції на органі зору та ін.). З метою відмежування вже існуючої відшарування сітківки (лікувальна або бар'єрна лазеркоагуляция). Як правило, отграничительной лазеркоагуляция може бути застосована у разі локальної плоскою відшарування сітківки, в тих випадках, коли проведення радикального хірургічного втручання з яких-небудь причин неможливо (наприклад, при важкому загальному стані хворого). З цельюдополнітельной коагуляціізони розриву після хірургічної операції з приводу відшарування сітківки. Процедура лазеркоагуляції сітківки проводять під місцевою анестезією (після закапування розчину анестетика). На око встановлюється спеціальна контактна лінза (трехзеркальная лінза Гольдмана), що дозволяє сфокусувати лазерне випромінювання на будь-яку ділянку очного дна. Проведення лазеркоагуляції сітківки Зона розриву або локальної відшарування сітківки відмежовується кількома рядами лазеркоагулятов. Схематичне зображення отграничительной лазеркоагуляції клапанного розриву сетчаткі.Для освіти міцної хоріоретинальної спайки потрібен час - близько 10-14 днів. Відсутність прогресування відшарування сітківки, її поширення за кордон коагулятов служить підставою вважати дану лазеркоагуляцию успішною. Клапанний розрив сітківки через 2 тижні після отграничительной лазеркоагуляцііБольшой клапанний розрив сітківки відмежований 2-3 рядами лазеркоагулятов.Фотографіі зроблені: а) відразу після процедури лазеркоагуляцііб) через 2 тижні після лазеркоагуляції (пігментовані коагуляти створили навколо зони розриву міцну хоріоретинальними спайку) При проведенні надмірно «жорсткої »лазеркоагуляції великих за площею зон сітківки можливий розвиток наступних ускладнень: - ексудативна відшарування сітківки, відшарування судинної оболонки (при належному лікуванні ці ускладнення вирішуються протягом декількох днів), - дегенеративні зміни в макулярної області (макулопатія). Після успішної профілактичної лазеркоагуляції не рідше як 1 раз на 6 місяців, а за рекомендацією лікаря і частіше, необхідно проводити профілактичний огляд периферії очного дна обох очей з широким зіницею на предмет появи нових зон дегенерацій сітківки або виникнення стоншування і розривів сітківки в раніше виявлених зонах. Профілактична лазеркоагуляция таких ділянок дозволить у декілька разів знизити ризик розвитку відшарування сітківки і уникнути втрати зорових функцій. Лазерне лікування діабетичної ретинопатії. Для лікування діабетичної ретинопатії пріменяют- лазеркоагуляцию сітківки (ЛК), яка проводиться амбулаторно і є найбільш широко застосовуваним методом лікування ДР і макулярного набряку. Дуже важливо підкреслити, що метою ЛК є запобігання подальшого погіршення зору, а не його поліпшення - сітківку, зруйновану СД, не в силах відновити ніяке лікування. Більш ніж тридцятирічний досвід використання лазерної фотокоагуляції показує, що в даний час цей метод є найбільш ефективним в лікуванні діабетичної ретинопатії та попередження сліпоти. Раннє виявлення та лікування за допомогою лазеркоагуляції зупиняє прогресування діабетичної ретинопатії і дозволяє зберегти зір більш ніж в 80% випадків. Непролиферативная діабетична ретинопатія в більшості випадків протікає сприятливо і не вимагає проведення термінової лазерної коагуляції. Необхідність у коагуляції виникає тільки при прогресуванні процесу. Лазерна фотокоагуляція (припікання) спрямована на припинення функціонування новостворених судин, що сприяють розвитку таких важких змін в органі зору як крововиливу в склоподібне тіло, відшарування сітківки, вторинна глаукома. Лікуванню також підлягають зони з підвищеною судинної проникністю в центральних відділах очного дна (макулопатія), та інші ділянки з обширними ураженнями при наявності тенденцій до прогресування хвороби. Сутність лазерного впливу зводиться до: - руйнування безсудинних ділянок сітківки, що є джерелом виділення факторів росту новоутворених (неповноцінних) судин, що є джерелом крововиливів в порожнину ока і набряку сітківки; - збільшення прямого надходження в сітківку кисню із судинної оболонки; - тепловий коагуляції новоутворених судин. При ДР виконується панретинальная ЛК. Вона включає в себе лазеркоагуляцию середньої периферії сітківки в поєднанні з безпосереднім припікають новоутворених судин, які знаходяться в «безпечних» місцях і прилягають до сітківці і проводиться в 3 етапи з інтервалами в 1-2 місяці. При проведенні лазерного лікування на око встановлюється спеціальна контактна лінза. Хірург точно направляє лазерний промінь на ділянки очного дна вимагають лікування. Для лазерного впливу вибираються зони сітківки, які страждають від нестачі кисню, т. Е. Некровоснабжаемие ділянки. Таким чином, прибираються зони, в яких не працюють дрібні судини і накопичуються шкідливі токсичні речовини, що стимулюють ріст новоутворених судин, які також руйнуються. За первинний курс лікування на сітківку накладається не менше 1500 коагулятов, іноді й до 2000. Після першого сеансу пацієнт запрошується через 3-4- тижні (залежно від тяжкості процесу на сітківці) для контрольного огляду. Це пов'язано з тим, що лазерне лікування «працює» не відразу, а лише «запускає» механізми різного роду впливів на кровообіг ока і сітківки. Тільки через 3-4 тижні починається і процес запустеванія новоутворених судин. При огляді через 3-4 тижні після первинного лікування стає ясно - чи достатній обраний (часто стандартний) обсяг первинного лазерного лікування для того, щоб зупинити процес, або даного конкретного оці даного пацієнта потрібно більший обсяг впливу. Якщо в момент огляду встановлено, що новостворені судини не регресували, а тим більше, якщо з'явилися нові ділянки (кущики) неоваскуляризации, проводиться додаткове лазерне лікування. Зазвичай це 1-2 повноцінних сеансу. Далі пацієнта знову запрошують через 3-4 тижні. При діабетичному макулярном набряку проводиться ЛК в макули, що зменшує набряк сітківки та розсмоктуюча ексудати. Проводиться за один сеанс. Огляд через 4-6месяцев. Якщо необхідно, лікування повторюється. Якщо в результаті лазерного лікування вдалося домогтися повного регресу новостворена судин, це не означає, що пацієнт не повинен більш оглядатися в лазерному центрі. На жаль, іноді спостерігаються рецидиви захворювання - з'являються нові ділянки новоутворених судин. Найчастіше це буває пов'язано з декомпенсацією загального захворювання, після перенесених інфекцій, операцій; важче процес на сітківці протікає на тлі діабетичної нефропатії і підвищеному артеріальному тиску. При рецидивах процесу також повинна проводитися додаткова лазеркоагуляция сітківки. Обсяг додаткового лікування залежить від тяжкості проявів, але зазвичай не більше 1-2 сеансів. Таким чином, протягом перших 6 місяців огляди повинні проводиться щомісяця. При хорошому результаті лікування в наступний час огляди проводяться з періодичністю 1 раз на 3-4 місяці, а потім і 1 раз на півроку. Така тактика лазерного лікування проліферативної діабетичної ретинопатії, використовувана в даний час в усьому світі. Але, як вже говорилося раніше, позитивного результату лікування вдається домогтися не завжди. При розвитку масивних, довго не розсмоктуються крововиливів, при виникненні отслоек сітківки пацієнту може допомогти тільки хірургічне втручання - вітректомія. У нашій клініці ми намагаємося проводити лазерне лікування навіть у найважчих випадках. Це пов'язано з тим, що з власного досвіду і за даними світової літератури за допомогою правильно виконаної панретинальной лазеркоагуляції іноді вдається домогтися гарних результатів навіть у дуже важких, здавалося абсолютно безперспективних випадках. Навіть у випадку невдач лазеркоагуляції, як самостійного методу лікування, операції проходять більш вдало на очах, яким в доопераційному періоді була проведена панретинальная лазеркоагуляция. ЛК досить ефективна на ранніх стадіях захворювання, але, на жаль, дає результат не назавжди, бо зберігається саме захворювання, т. Е. СД.