Гемохроматоз (бронзовий діабет) - причини, симптоми, діагностика та ефективне лікування

Зміст Введення Поширеність Анатомія і фізіологія печінки Роль заліза в організмі Причини гемохроматоза Симптоми Перебіг захворювання Діагностика Ускладнення Лікування Прогноз Профілактика Введення Гемохроматоз - це генетичне захворювання, при якому відбувається порушення обміну заліза з його надлишковим накопиченням в печінці, серці, підшлунковій залозі та гіпофізі. Поширеність Гемохроматоз - одне з найчастіших генетичних захворювань. Найбільше випадків захворювання зареєстровано в північній Європі. Поширеність гена гемохроматозу (гомозиготи) становить 5% серед населення. Сама хвороба зустрічається у 0.3% населення. Співвідношення захворювання чоловіків по відношенню до жінок - 10: 1. У 70% випадків перші симптоми захворювання з'являються у віці від 40 до 60 років. Анатомія і фізіологія печінки При гемохроматозі найчастіше уражається печінка, яка бере участь в обміні заліза. Печінка розташована під правим куполом діафрагми. Вгорі печінку прилягає до діафрагми. Нижня межа печінки знаходиться на рівні 12 ребра. Знизу печінки знаходиться жовчний міхур. Вага печінки у дорослої людини становить приблизно 3% від маси тіла. Печінка - це орган червонувато-бурого кольору, неправильної форми і м'якої консистенції. У ній розрізняють праву і ліву частки. Частина правої частки, яка знаходиться між ямкою жовчного міхура (ложе жовчного міхура) і воротами печінки (де проходять різні судини, нерви), називається квадратної часткою. Печінка зверху покрита капсулою. У капсулі знаходяться нерви, які іннервують печінку. Печінка складається з клітин, що називаються гепатоцитами. Ці клітини беруть участь у синтезі різних білків, солей, а також беруть участь у Жовчоутворення (складний процес, в результаті якого утворюється жовч). Функції печінки: 1. Знешкодження різних шкідливих для організму речовин. Печінка знешкоджує різні токсини (аміак, ацетон, фенол, етанол), отрути, алергени (різні субстанції, що викликають алергічну реакцію організму) .2. Функція депо. Печінка є сховищем глікогену (запасний вуглевод, утворений з глюкози), тим самим беручи участь у метаболізмі (обміні) глюкози. Глікоген утворюється після їжі, коли рівень глюкози в крові різко зростає. Підвищений рівень глюкози в крові веде до вироблення інсуліну, а він, у свою чергу, бере участь у перетворенні глюкози в глікоген. Коли рівень цукру в крові знижується, глікоген виходить з печінки, і під дією глюкагону перетвориться назад в глюкозу.3. Печінка синтезує жовчні кислоти і білірубін. Згодом жовчні кислоти, білірубін і багато інших речовин печінку використовує для створення жовчі. Жовч - це в'язка рідина зеленувато-жовтого кольору. Вона необхідна для нормального травлення. Жовч, виділяючись в просвіт дванадцятипалої кишки, активує безліч ферментів (ліпазу, трипсин, хімотрипсин), а також безпосередньо бере участь у розщепленні жіров.4. Знешкодження надлишку гормонів, медіаторів (хімічні речовини, що беруть участь у проведенні нервового імпульсу). Якщо надлишок гормонів вчасно не знешкоджується, відбуваються серйозні порушення обміну речовин і життєдіяльності організму в целом.5. Зберігання та накопичення вітамінів, особливо групи А, D, В12. Також хочеться відзначити, що печінка бере участь у метаболізмі вітамінів Е, К, РР і фолієвої кислоти (необхідна для синтезу ДНК). 6. Печінка тільки у плода бере участь у кровотворенні. У дорослої людини вона грає роль згортання крові (виробляє фібриноген, протромбін). Також печінку синтезує альбуміни (білки-переносники, розташовані в плазмі крові) .7. Печінка синтезує деякі гормони, що беруть участь у травленні. Роль заліза в організмі Залізо вважається найбільш поширеним біологічним мікроелементом. Необхідна кількість заліза в добовому раціоні становить у середньому 10-20 міліграм, з яких засвоюється лише 10%. В організмі здорової людини міститься приблизно 4-5 грам заліза. Більша його частина входить до складу гемоглобіну (необхідний для постачання тканин киснем), міоглобіну, різних ферментів - каталази, цитохромов. Залізо, що входить до складу гемоглобіну, становить приблизно 2.7-2.8% від всього заліза в організмі. Основне джерело заліза для людини - це продукти харчування, такі як: м'ясо; печінку; нирки. Ці продукти містять залізо в легкозасвоюваній формі. Залізо накопичується (депонується) в печінці, селезінці, кістковому мозку у вигляді феритину (железосодержащий білок). У разі необхідності залізо виходить з депо і використовується. Функції заліза в організмі людини: залізо необхідно для синтезу еритроцитів (червоних тілець крові) і гемоглобіну (білок, що переносить кисень); відіграє важливу роль у синтезі клітин імунної системи (лейкоцити, макрофаги); відіграє роль у процесі вироблення енергії в м'язах; бере участь в обміні холестерину; сприяє дезінтоксикації організму від шкідливих речовин; перешкоджає накопиченню в організмі радіоактивних речовин (наприклад, плутонію); входить до складу багатьох ферментів (каталаза, цитохроми), білків в крові; бере участь у синтезі ДНК. Причини гемохроматоза Причиною хвороби є анормальний (хворий) ген. Цей ген збільшує ризик захворюваності гемохроматозом. Він розташований на лівому плечі 4 хромосоми. Хвороба розвивається тільки у гомозиготних людей. Ген, відповідальний за захворювання, називається HFE. У ньому відбувається мутація Сys 282 - Tyr (зустрічається в 75,5% випадків) і мутація His63Asp (зустрічається в 45,5% випадків). Люди, що не мають аномального гена, навіть при надмірному надходженні заліза в організм не хворіють. Хочеться відзначити, що гемохроматоз разом з алкоголізмом зустрічається в 2% випадків. Участь алкоголю, як елемент ризику при захворюванні гемохроматозом, поки не доведено. Головний дефект при гемохромотозе полягає в збільшенні всмоктування з кишечника заліза. Посилене всмоктування заліза веде до прогресивного збільшення його концентрації в організмі. У нормі у дорослої людини в організмі знаходиться 3-5 грамів заліза. Решта залізо (яке утворюється за допомогою руйнування пристарілих еритроцитів) знову використовується організмом. В добу з організму виводиться 1-2 міліграма заліза (у жінок більше через менструацій). Приблизно стільки ж всмоктується з кишечника. Основну роль у всмоктуванні заліза відіграють клітини (ентероцита) дванадцятипалої кишки. У процесі всмоктування бере участь так званий транспортер DMT-1 - це білок, який переносить залізо з просвіту кишечника в ентероціт. Потім мікроелемент транспортує апотрансферін - білок, який переносить його в печінку. У печінці залізо зв'язується з іншим білком-переносником - трансферином. У нормі трансферин насичений залізом на 33%. При гемохроматозі відсоток насичення трансферину - 100%. Основні причини збільшення кількості заліза в організмі людини: 1. Спадковий гемохроматоз: мутації в гені HFE; мутації 2 рецептора білка трансферину (передається по аутосомно-рецесивним типом); мутації інших переносників заліза; ранній гемохроматоз (у дітей) .2. Вторинні причини, що призводять до збільшення заліза: Таласемія - захворювання, при якому вражається різні ланцюги глобіну. При даному захворюванні відбувається руйнування великої кількості еритроцитів. При цьому виділяється гемоглобін, який руйнується до різних метаболітів, і вивільняється залізо. Печінкові захворювання (алкогольний гепатит, хронічний вірусний гепатит B і С, порфірія та др.3. Збільшення заліза внаслідок введення внутрішньовенних препаратів: переливання крові (чужорідні еритроцити живуть багато менше, ніж свої, і руйнуючись, виділяють залізо); вливання заліза; постійний гемодіаліз . Що ж відбувається з органами й тканинами при гемохроматозі? Найхарактернішим зміною з боку печінки та інших органів є фіброз. Фиброз - заміна нормальних клітин сполучними. При фіброзі відбувається ущільнення тканин органів, поява рубцевих змін. Фиброз поступово переходить у цироз. При правильному лікуванні фіброз може бути звернемо. При цирозі відбувається необоротне заміщення клітин органів фіброзною тканиною. Головним наслідком цирозу, як правило, є значне зниження функції печінки. Симптоми гемохроматоза Пацієнти, які виявлені на початкових стадіях захворювання, не пред'являють скарг. На ранніх стадіях захворювання з'являється слабкість, нездужання. На пізніших стадіях відзначають ознаки ураження окремих органів: Пігментація шкірних покривів (особа, передня частина передпліччя, верхня частина кисті, область пупка, сосків і зовнішніх статевих органах). Даний симптом зустрічається в 90% випадків. Пігментація шкіри пояснюється відкладенням гемосидерину, і почасти меланіну. Гемосидерин - темно-жовтий пігмент, що складається з окису заліза. Він утворюється після розпаду гемоглобіну і подальшого руйнування білка феритину. При накопиченні великої кількості гемосидерину шкіра приймає бурий або бронзовий відтінок. Відсутність волосся на обличчі і тулубі. Болі в області живота різної інтенсивності, що не мають певної локалізації. Цей симптом зустрічається в 30-40% випадків. Біль у животі часто супроводжується диспепсичними розладами. Диспепсичний синдром включає в себе кілька симптомів: нудота, блювання, діарея, відсутність апетиту. Нудота - неприємне відчуття в області шлунка або по ходу стравоходу. Нудота, як правило, супроводжується запамороченням, слабкістю. Блювота - рефлекторний акт, при якому відбувається виверження вмісту шлунка через рот. Блювота відбувається через сильного скорочення м'язів черевного преса. Діарея - стан, при якому частішає стілець (більше 2 разів на добу). Кал при діареї стає водянистим (рідким). Наявність у пацієнта цукрового діабету. Цукровий діабет - це ендокринне захворювання, при якому відбувається стабільне (довготривале) збільшення кількості цукру (глюкози) у крові. Існує безліч причин, що призводять до цукрового діабету. Одна з них - це недостатня секреція інсуліну. При гемохроматозі через накопичення в підшлунковій залозі великої кількості заліза, відбувається руйнування нормальних клітин органу. Згодом утворюється фіброз - нормальні клітини залози замінюються сполучними клітинами, її функція знижується (не виробляє інсулін). Цукровий діабет зустрічається в 60-80% випадків. Гепатомегалія - ??збільшення розмірів печінки. В даному випадку відбувається через накопичення заліза. Зустрічається в 65-70% випадків. Спленомегалія - ??патологічне збільшення розмірів селезінки. Зустрічається в 50-65% випадків. Цироз печінки - це дифузно-прогресуючі захворювання, при якому здорові клітини органу замінюються фіброзною тканиною. Цироз печінки зустрічається в 30-50% випадків. Артралгія - хворобливість в області суглобів. Часто при гемохроматозі уражаються міжфалангові суглоби 2 і 3 пальців. Поступово починають дивуватися інші суглоби (ліктьові, колінні, плечові і рідко тазостегнові). Серед скарг відзначається обмеження рухів у суглобах, а іноді - їх деформація. Артралгія зустрічається в 44% випадків. Рекомендується консультація ревматолога. Сексуальні порушення. Найчастіше з сексуальних порушень відзначається імпотенція - зустрічається в 45% випадків. Імпотенція - захворювання, при якому чоловік не може зробити нормальний статевий акт, або здійснює його не в повному обсязі. Рекомендується консультація сексопатолога. У жінок можлива аменорея в 5-15% випадків. Аменорея - відсутність менструацій протягом 6 або більше місяців. Рекомендується консультація гінеколога. Рідко зустрічаються такі порушення, як гіпопітуїтаризм (нестача одного або більше гіпофізарних гормонів), гіпогонадизм (недостатня кількість статевих гормонів). Серцево-судинні патології (аритмії, кардіоміопатії) зустрічаються в 20-50% випадків. Аритмія - стан, при якому відбувається порушення ритму серця. Кардіоміопатія - захворювання серця, при якому вражається міокард. У разі появи подібних скарг рекомендується отримати консультацію кардіолога. Існує так звана класична тріада при гемохроматозі. Це: цироз печінки, цукровий діабет і пігментація шкіри. Така тріада з'являється, як правило, коли концентрація заліза досягає 20 грам, що перевищує фізіологічну норму в 5 разів. Перебіг гемохроматоза Гемохроматоз - це постійно прогресуюче захворювання. Без лікування через деякий час починають з'являтися незворотні зміни і серйозні ускладнення. Діагностика гемохроматоза Бесіда у лікаря Доктор розпитає вас про скарги. Особливо поглиблено зупиниться на питанні - чи хворів хтось із родичів схожим захворюванням. Огляд При огляді лікар зверне свою увагу на колір шкіри (наявність пігментації). Також лікаря буде цікавити відсутність на обличчі і тулубі волосся. Пальпація (промацування) живота Печінка при пальпації збільшена, по консистенції злегка тверда, гладка. Якщо хвороба вже дійшла до стадії цирозу, то печінка буде тверда і горбиста на дотик. Також при пальпації правого підребер'я можлива хворобливість. При пальпації селезінки виявляється її збільшення (у нормі не пальпується). Аналізи1. Загальний аналіз крові при гемохроматозі не показовий (не підтверджує діагноз). Він здійснюється для виключення анемії (зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну) .2. Біохімічний аналіз крові: спостерігається збільшення кількості білірубіну вище 25 мкмоль на літр; збільшення кількості АлАТ вище 50; збільшення АСАТ вище 47; у разі наявності цукрового діабету підвищення кількості глюкози в крові вище 5.8.3. Динамічні проби для вивчення метаболізму заліза. Проби проводяться за допомогою прийняття препарату дефероксаміна. У разі позитивного тесту (наявність захворювання) спостерігається виділення метаболітів заліза з сечею (сідерурія). Існує покрокова схема діагностики гемохроматоза: 1. Перший крок Проводять тест на концентрацію трансферина (білок переносник заліза). Специфічність (можливість підтвердити діагноз) даного тесту - 85%. Якщо концентрація трансферина вище 45% (у нормі 16-44%), то переходять до другого шагу.2. Другий крок Тест на дозування феритину. Якщо у жінки в преклімактеричний період (до початку менопаузи) ферритин вище 200, тест вважається позитивним. У нормі ферритин повинен бути не вище 200. Якщо у жінки в період менопаузи ферритин вище 300, то тест вважається позитивним. Якщо ферритин у чоловіків вище 300 - тест теж позитивний. У нормі ферритин у чоловіків не перевищує 300. Якщо тест - позитивний, переходять до третього шагу.3. Третій крок також називається кроком, що підтверджує хворобу (гемохроматоз). Флеботомія (кровопускання) - лікувально-діагностичне захід, при якому відбувається вилучення певної кількості крові. Метод діагностики називається непряма кількісна флеботомія. Він полягає у видаленні 3 грамів заліза. Проводять щотижневе кровопускання. 500 мілілітрів крові містить 200 міліграм заліза. Якщо після видалення 3 г заліза з організму пацієнту стає краще, діагноз остаточно підтверджується. Також застосовується генетичний аналіз по виявленню мутантного гена. Часто застосовують біопсію печінки (взяття шматочка тканини для дослідження). Біопсія проводиться за допомогою спеціальної тонкої голки. Часто біопсію проводять під контролем апарату УЗД. Біопсія печінки на даний момент є самим інформативним методом для прогнозування захворювання. Залізо визначають за допомогою спеціального фарбування по Пересу. Після забарвлення визначають кількість заліза в тканини печінки: чим воно вище, тим гірше прогноз. У нормі кількість заліза, що міститься в висушеної тканини печінки, що не перевищує 1800 мкг на 1 г. При гемохроматозі ця цифра вище 10000 мкг на 1 г висушеної печінки. Аналіз ДНК дозволяє визначити генотип (спадкова конституція організму). Найчастіше визначаються гетерозиготні генотипи C28Y / C28Y або H63D / H63D. Ускладнення гемохроматоза Розвиток печінкової недостатності з цирозом печінки. Цироз - заміна нормальної тканини печінки на фіброзну сполучну тканину. Небезпека цирозу полягає в тому, що печінка вже не може виконувати свої функції повною мірою. Порушуються функції дезінтоксикації, синтезу різних білків і факторів згортання. Сепсис - важке ускладнення, при якому бактерії і токсини потрапляють в кров. При сепсисі виникає тяжка інтоксикація і значне погіршення стану хворого. Сепсис небезпечний ще й тим, що інфекція поширюється в усі органи і системи. Гипогонадизм - захворювання, при якому відбувається зниження вироблення гонад (статевих гормонів). Гипогонадизм призводить до багатьох сексуальних порушень (імпотенція, безпліддя). В даному випадку гипогонадизм з'являється через порушення секреції гормонів гіпофіза. Артропатія (хвороба суглобів) - комплекс захворювань, пов'язаних з порушенням метаболізму в суглобі. Різні дисфункції щитовидної залози. Найчастіше розвивається гіпофункція щитовидної залози. Це призводить до порушення метаболізму білків і вуглеводів.