Хвороба Гоше (хвороба накопичення).

                          Хвороба Гоше (хвороба накопичення) Страждання вперше було описано французьким студентом-медиком Філіпом Шарлем Ернстом Гоше (PCE Gaucher) в 1882 р .. Студент виявив в дослідженнях характерні клітини, накопичують нерозщеплені жири у хворого із збільшеною селезінкою. Пізніше ці клітини були названі клітинами Гоше, а захворювання, на честь описав його студента-доктора - хворобою Гоше. В основі цієї хвороби лежить спадковий фактор - дефіцит активності ферменту (глюкоцереброзідази), що бере участь в переробці продуктів клітинного метаболізму (що утворюються в слідстві життєдіяльності клітини). В результаті недостатньої активності цього ферменту в клітинах-«сміттярів» - в макрофагах, накопичуються «відходи» життєдіяльності, і клітини приймають дуже характерний вид клітин Гоше («клітин накопичення») при мікроскопії. Клітини, які переповнені «відходами виробництва» накопичуються, як на складах, у внутрішніх органах. Спочатку в селезінці, а потім і в печінці, кістках скелета, кістковому мозку, легенів. Звідси термін - «хвороба накопичення». Хвороба Гоше зустрічається рідко. Від 1: 40 000 до 1: 60 000 у представників усіх етнічних груп. А ось в популяції євреїв Ашкеназі частота цього захворювання досягає 1: 450 !!! Основні прояви хвороби Гоше обумовлені накопиченням клітин, перевантажених «відходами», в результаті чого порушується функція цих клітин. Накопичення цих клітин в різних органах призводить до збільшення їх розмірів (селезінка, печінка) і порушення структури і функції тканин (кістки, кістковий мозок, легені). Порушення роботи макрофагів, перевантажених «відходами виробництва», сприяє розвитку недокрів'я, кровоточивості, виснаження. Виникає крихкість кісток, супроводжувана больовими кризами. Це пов'язано з тим, що коло «професійних обов'язків» клітин макрофагів в організмі дуже широкий, і, включає регуляцію багатьох життєво важливих процесів: кровотворення, згортання крові, обмін в кісткової тканини та інших процесів. Найбільш характерними проявами хвороби Гоше служить збільшення розмірів таких органів як селезінка та печінка. Розвивається анемія, тромбоцитопенія, з'являються хронічні болі в кістках або розвиваються раптові напади найсильніших болів в кістках (кісткові кризи). Останні - супроводжуються лихоманкою і місцевими гострими запальними явищами (набряк, почервоніння), що нагадують картину такої грізної хвороби, як остеомієліт. Рідше - хвороба може вперше заявити про себе переломом кістки, внаслідок незначної травми. Поразка кісток найчастіше є основним клінічним симптомом і може призвести до інвалідизації (обездвиженность внаслідок множинних патологічних переломів, деформації кісток і суглобів). Виникає часом необхідність заміни зруйнованих великих суглобів (кульшових або плечових). Виділяють три типи хвороби Гоше: - тип I характеризується відсутністю ознак ураження нервової системи; - тип II (гострий нейронопатіческій) зустрічається у дітей раннього віку і відрізняється важким ураженням головного мозку. Діти рідко доживають до віку 2 років; - тип III (хронічний нейронопатіческій) об'єднує понад різнорідну групу хворих, у яких ознаки ураження нервової системи можуть проявлятися як у ранньому, так і в підлітковому віці. Тип I є найбільш частим клінічним варіантом хвороби Гоше і зустрічається як у дітей, так і дорослих. Середній вік хворих в момент діагностики захворювання варіює від 30 до 40 років. Спектр клінічних проявів - дуже широкий: на одному кінці - «безсимптомні» пацієнти (захворювання може випадково виявлятися при диспансерному обстеженні), на іншому - хворі з важким перебігом: масивним збільшенням печінки і селезінки, глибокої анемією і тромбоцитопенією, вираженим виснаженням і розвитком тяжких, життєво небезпечних ускладнень (кровотечі, інфаркти селезінки, руйнування кісток). У проміжку між цими полярними клінічними групами перебувають хворі з помірним збільшенням селезінки і майже нормальним складом крові, з наявністю або без ураження кісток. Хвороба Гоше слід запідозрити у пацієнта з нез'ясовним збільшенням селезінки і печінки, цитопенії (т. Е. Із зменшенням кількості клітин у складі крові) і симптомами ураження кісток (болі, переломи та / або зміни на рентгенограмах кісток). Діагноз хвороби Гоше встановлюється на підставі біохімічного аналізу активності маркерного ферменту - кислої глюкоцереброзідази в лейкоцитах крові. Зниження активності ферменту менше 30% від нормального рівня підтверджує діагноз. Додатковим біохімічним маркером, характерним для хвороби Гоше, є значне підвищення активності хітотріозідази в сироватці крові. Діагноз хвороби Гоше можна встановити за допомогою молекулярного аналізу гена глюкоцереброзідази. Однак складність і висока вартість цього дослідження обмежують його використання науковими цілями і рідкісними випадками важкою діагностики хвороби Гоше. Морфологічне дослідження кісткового мозку дозволяє виявити характерні діагностичні елементи - клітини Гоше, і одночасно виключити діагноз іншого (пухлинного) захворювання системи крові. Дослідження кісткового мозку проводиться в момент діагностики. Проводити повторні пункції і біопсії кісткового мозку при встановленому діагнозі хвороби Гоше не потрібно. Рентгенографія кісток скелета необхідна для виявлення та оцінки тяжкості ураження кістково-суглобової системи. Зміни кісткової тканини можуть бути представлені дифузним остеопорозом, характерною колбообразной деформацією стегнових кісток («колби Ерленмейера»), вогнищами остеолізису (розсмоктування кістки), остеосклероза і остеонекроза. Більш чутливими методами діагностики ураження кісток є денситометрія (оцінка щільності кістки) та магнітно-резонансна томографія (МРТ), які дозволяють виявити ураження кісток на ранніх стадіях, не доступних виявленню рентгенографией. Лікування хвороби Гоше полягає в призначенні замісної терапії іміглюцеразой (Церезим) ферментом, отриманим за допомогою генно-інженерних технологій. Цілі лікування попередження незворотного ураження кістково-суглобової системи та інших життєво важливих органів (печінка, легені, нирки); регрес або ослаблення цітопеніческім синдрому, скорочення розмірів селезінки і печінки. При важкій формі хвороби Гоше у дорослих початкова доза Церезіма становить 60 Од / кг на місяць. Препарат вводиться внутрішньовенно крапельно 1 раз на 2 тижні. В окремих випадках доза Церезіма може бути підвищена до 60 Од / кг на одне введення (120 Од / кг / місяць). При досягненні поставлених цілей призначається підтримує лікування Церезімом в дозі 45-15 Од / кг / місяць (довічно). Замісна терапія ферментна хвороби Гоше виключно дороге лікування, яке в усіх розвинених країнах світу забезпечується спеціальними державними програмами. Пацієнти отримують лікування безкоштовно. В Україні безкоштовна замісна ферментна терапія хвороби Гоше недоступна. Контроль ефективності замісної ферментної терапії включає моніторинг показників загального аналізу крові (1 раз в 1-3 місяці), біохімії крові (1 раз на 3-6 місяців), у тому числі визначення активності сироваткової хітотріозідази; визначення розмірів селезінки і печінки; оцінку стану кістково-суглобової системи (денситометрія, МРТ, рентгенографія кісток 1 раз на 1-2 роки). Помилки і необгрунтовані назначенія.1) Проведення спленектомії з діагностичною або лікувальною метою. У хворих з неясним збільшенням селезінки і цитопенії слід припустити діагноз хвороби Гоше і провести біохімічний аналіз активності -глюкоцереброзідази до прийняття рішення про необхідність спленектомії. Проведення спленектомії з лікувальною метою протипоказано (за винятком поодиноких, рідкісних випадків спеціальних показань). Селезінка служить найбільш підходящим «резервуаром для зберігання неутилізованих відходів». Після видалення селезінки в якості «складських приміщень» використовуються органи, набагато менш пристосовані для «зберігання відходів» - печінка, кістки, легені. Порушення структури і функції цих органів внаслідок «використання не за призначенням» призводить до незворотних наслідків: розвитку цирозу печінки, деформації кісток і суглобів, фіброзу легенів і важкої легенево-серцевої недостаточності.2) При доведеному діагнозі хвороби Гоше не потрібні повторні пункції кісткового мозку і інші інвазивні діагностичні заходи (біопсія печінки, селезінки) .3) Вкрай небезпечно оперативне лікування «кісткових кризів», які помилково розглядаються як прояви остеомієліту. Лікування має бути консервативним (спокій, знеболюючі препарати, спостереження). Рішення про необхідність оперативних заходів повинні приймати фахівці, що мають досвід ведення та лікування пацієнтів з хворобою Гоше! 4) Протипоказано призначення кортикостероїдів (преднізолону та інших препаратів) з метою купірування цітопеніческім сіндрома.5) Чи не обгрунтовано призначення препаратів заліза хворим з розгорнутою картиною хвороби Гоше, так як недокрів'я в цих випадках носить характер «анемії запалення» і потребує лікування основного захворювання, т. е. призначення замісної ферментної терапії. Прогноз при хворобі Гоше I типу сприятливий у разі своєчасного призначення замісної ферментної терапії. При розвитку незворотних ушкоджень кістково-суглобової системи показано ортопедичне лікування. При ураженні життєво важливих внутрішніх органів прогноз визначається ступенем дисфункції уражених органів і розвитком ускладнень (наприклад, кровотеча з варикозних розширених вен стравоходу і шлунка у хворих з цирозом печінки і портальною гіпертензією; дихальна недостатність у хворих з ураженням легень). Центр вертебрології доктора Владимирова