Методи паліативної допомоги онкологічним хворим | Загальна онкологія | Онкологія | Хвороби

Г. А. Новиков, Б. М. Прохоров, М. А. Вайсман, С. В. Рудой1. Дихальні розлади у хворих прогресуючим раком Управління функцією зовнішнього дихання в нормі здійснюється безліччю різних довільних і мимовільних факторів, які включають в себе центральні та периферичні хеморецептори, легеневі рецептори і центри кори головного мозку. При поширенні пухлинного процесу відбуваються патофізіологічні зміни, які можуть викликати дихальні порушення. У кожного пацієнта вони індивідуальні і мають характерні клінічні прояви. Основними тяжкими симптомами ураження органів дихання у хворих з поширеною злоякісною пухлиною є задишка, кашель, кровохаркання, біль у грудях, порушення звучності голосу (дисфонія) і термінальне порушення дренажу трахеї і бронхів ("передсмертний хрип"). Етіопатогенез, а також основні методи паліативної допомоги при цих станах наведені в табл.1. Задишка зустрічається у 25-75% хворих з поширеною злоякісною пухлиною легені, частіше в останні тижні і дні їх життя. Подібно болю, відчуття задишки завжди суб'єктивно, воно є наслідком власне дихальної недостатності і реакції на неї пацієнта. Задишка заподіює велике страждання хворому та завжди пов'язана з високим ступенем занепокоєння. У пацієнтів з вираженою задишкою може з'явитися страх смерті від задухи і навіть паніка з цього приводу, яка, в свою чергу, посилює задишку. Кашель - це фізіологічний захисний рефлекс, механізм якого спрямований на видалення подразника з дихальних шляхів. Кашель розвивається у більшості онкологічних хворих на фінальній стадії хвороби. Він особливо завзятий і болісний при пухлинах легені. Постійний кашель може стати причиною безлічі різних ускладнень. Зокрема, падіння систолічного тиску під час нападу кашлю може викликати втрату свідомості, а підйом венозного тиску - головний біль, крововиливи в сітківку і коньюнктиву. Стенотичних кашель може викликати дисфонію, біль у грудній клітці, патологічні переломи ребер, пневмоторакс, провокувати блювоту, мимовільне сечовипускання, кровотеча. Крім того, виснажливий кашель і сопровождающаяя його безсоння значно астенізірующіе пацієнта. Кровохаркання зустрічається приблизно у 50% пацієнтів з первинною центральної пухлиною легені і дещо менш часто при периферичної пухлини або легеневих метастазах. Часто у цих пацієнтів виникає боязнь масивного легеневої кровотечі. Така небезпека справді існує, але оскільки фатальне кровотеча зустрічається досить рідко, необхідно пояснити це і заспокоїти пацієнта і членів його родини. Біль у грудях може виникати у хворих прогресуючим раком з безлічі причин. Локалізованої болем у кістках, що підсилюється при русі і кашлі, зазвичай супроводжуються метастази в ребрах і грудному відділі хребта. При залученні в процес плеври або патологічному переломі ребра може виникати плевральна біль. Метастази в хребті при здавленні нервових корінців викликають біль у відповідних зонах іннервації, а при здавленні довгих гілок - в нижніх кінцівках. Проростання пухлини в перикард проявляється типовою болем у середостінні. При цьому в патологічний процес зазвичай втягується прилегла плевра. Трахеїт супроводжується пекучим болем у горлі, що підсилюється при диханні і кашлі, езофагіт - болем при ковтанні (одінофагіей), часто супроводжується дисфагією. Пухлинна інфільтрація органів середостіння може викликати біль, ідентичну такій при ішемії міокарда. Однак початок її нерезкое, зазвичай відсутні серцево-судинні клінічні прояви (тахікардія, гіпотензія) і зміни на ЕКГ. Проте, слід пам'ятати, що у онкологічних хворих з супутньою ішемічною хворобою серця можуть розвинутися напади стенокардії, особливо при гіпоксії або анемії. При болю в грудях слід усунути (по можливості) її основну причину, за наявності респіраторної інфекції проводять антибактеріальне лікування. Якщо усунути причину болю неможливо, призначаються аналгезуючі засоби згідно з прийнятою "знеболюючою сходах" за рекомендаціями ВООЗ (1986, 1992) і МНІОІ ім. П. А. Герцена (1997). Детально лікування болю в онкологічних хворих були описано у відповідних виданнях (див. "Фармакотерапія хронічного больового синдрому в онкологічних хворих"). В даний час при призначенні опіоїдних анальгетиків перевага віддається неінвазивним пролонгованим лікарських форм, що дозволяє здійснювати адекватне знеболювання як в стаціонарі, так і в амбулаторних і домашніх умовах: ДНС Контінус, трамал ретард, трамундін ретард, МСТ Контінус, трансдермальна терапевтична система фентанілу Дюрогезик. Дисфонія зазвичай є наслідком залучення в пухлинний процес поворотного нерва. Для паралічу поворотного нерва характерне поєднання дисфонії і непродуктивного кашлю. У цьому випадку при ларінготрахеоскопіі визначається несмиканіе голосової щілини через відсутність тонусу голосової зв'язки на стороні поразки. Термінальний порушення дренажу трахеї і бронхів або "передсмертний хрип". Термін "передсмертний хрип" зазвичай використовується для опису галасливого "клокочущего" або "булькаючого" дихання, обумовленого накопиченням секрету в дихальних шляхах у частині вмираючих хворих. Оскільки більшість цих пацієнтів знаходяться в несвідомому або напівпритомному стані і не усвідомлюють навколишнє, терапію нерідко проводять більше для психологічного комфорту родичів, які повинні бути переконані, що гучне дихання не заподіює додаткових страждань хворому. Пацієнта укладають на той бік, який більш зручний для здійснення догляду. При відсутності у хворого свідомості періодично проводять аспірацію вмісту ротоглотки. При даному стані ефективні ін'єкції антихолінергічних засобів (скополамина або атропіну), що пригнічують секрецію. При цьому скополамін може надавати седативний ефект. Іноді на тлі повторних введень цих ліків може виникати парадоксальне збудження. Хорошою альтернативою є свічки з гіосціна. Методи паліативної допомоги при дихальних розладах Лікування дихальних розладів у хворих з термінальною стадією злоякісної пухлини виключно симптоматичне. "Доброякісні" причини респіраторних порушень, включаючи хронічні хвороби легкого, бронхіальну астму, серцеву недостатність і анемію лікують стандартними засобами. Методи паліативної допомоги, що застосовуються для боротьби з дихальними розладами, можна умовно розділити на спільні заходи та приватну фармакотерапию. Загальні заходи. Пацієнт, що страждає задишкою потребує спокійному і впевненому поясненні того, що відбувається, його необхідно запевнити, що зовсім необов'язково настане погіршення, і що будуть вжиті всі можливі заходи для поліпшення його самопочуття. Пацієнту необхідно вибрати найбільш зручний для нього положення (іноді хворі воліють навіть спати сидячи). Потерпають задишкою часто приносить полегшення посилена циркуляція свіжого прохолодного повітря (наприклад, з фена або відкритого вікна). Істотну користь приносить зволоження вдихуваного повітря. Срав з нападами задишки або кашлю, пов'язаними з занепокоєнням, допомагає навчання хворих методам релаксації і управління диханням. Також корисно відвернути пацієнта, наприклад, прослуховуванням музики. Слід уникати атмосферних подразників і по можливості припинити паління, якщо це не завдає додаткових страждань хворому. Оксигенотерапія має сенс тільки у пацієнтів з явною гіпоксією. Рівень гіпоксемії визначається або аналізом газів артеріальної крові (Ра02 <60 мм нg), або пульсоксігемометром (насиченість 02 <90%) з урахуванням, що свідчення пульсоксігемометра можуть бути завищені у анемічних пацієнтів. при наявності у хворого в анамнезі хронічних легеневих захворювань і хронічної гіпоксії оксигенотерапія повинна використовуватися з особливою обережністю, оскільки існує велика ймовірність підвищеної толерантності дихального центру до гіперкапнії. у цій ситуації збагачення киснем вдихуваного повітря може викликати дихальну недостатність і навіть смерть. крім того, постійне використання кисню заохочує розвиток психологічної залежності, він недешевий і вимагає спеціального обладнання будинку. якщо задишка пацієнта ефективно купірується морфіном та іншими заходами, то терапія киснем (з усіма супутніми їй приладдям) не відображено. лікарська терапія бронхолитические засоби застосовуються при оборотного бронхіальної обструкції, наприклад, у пацієнтів з хронічним бронхітом, бронхіальною астмою та у курців. зокрема, призначають інгаляції сальбутамолу по 2,5-5,0 мг протягом 10-15 хв через 4-6 ч. побічні ефекти сальбутамолу - тремор і тахікардія. тривало діючі похідні ксантину (теофілін та еуфілін) також ефективні, але повинні використовуватися обережно з урахуванням лікарської сумісності. кортикостероїди також надають бронхолітичний ефект і можуть полегшити задишку і кашель. для отримання терапевтичного ефекту доцільно починати лікування з великих доз: преднізолон 40-60 мг або дексаметазон 8-12 мг на добу. через кілька днів дозу поступово уменьшют до порогової. опіоїди (кодеїн, морфін) найбільш ефективні при лікуванні задишки і кашлю. їх ефект обумовлений пригнічують на дихальний центр з помірною депресією дихання і придушенням кашльового рефлексу. при наполегливому кашлі опіоїди, крім противокашлевого ефекту, зменшують секрецію і, можливо, кровохаркання. якщо пацієнт не отримує опіоїди з приводу больового синдрому, лікування починають з призначення всередину кодеїну по 10-20 мг 4 рази на добу. пацієнтам, які раніше отримували морфін і мають деяку толерантність до ефектів опіоїдів, дозу збільшують в 2-2,5 рази в порівнянні з попередньою. для лікування задишки і кашлю стартова доза перорального морфіну становить 5-10 мг через 4 год, еквівалентна парентеральная доза -2-3 мг п / к кожні 4 ч. у ослаблених або кахектичних хворих можуть бути ефективні більш низькі дози. при нормальних обставинах морфін кілька пригнічує дихання, проте це менш виражено при тривалому його застосуванні. за останніми даними, в онкологічних хворих морфін (5 мг п / к кожні 4 год) пригнічує кашель і зменшує сприйняття задишки без якого або істотного зниження показників вентиляції. місцеві анестетики (бупивакаин, лідокаїн та ін.) у вигляді інгаляцій зменшують задишку і особливо ефективні при дратівливим кашлі. іноді на тлі таких інгаляцій у пацієнта розвивається бронхоспазм, відчуття оніміння в горлі і втрата смаку, тому рекомендується не їсти і не пити протягом 0,5-1 год після застосування препарату. транквілізатори (бензодіазепіни, фенотіазини) можуть зменшувати задишку, ймовірно, за рахунок анксиолитического і седативного ефектів. досить ефективні анксіолитики типу діазепаму (валіум, реланіум, седуксен, сибазон). їх призначають згідно потреби: регулярно протягом доби або тільки на ніч, або при нападах занепокоєння. більша седативну дію, ніж бензодіазепіни, надають аминазин або галоперидол. вони більш показані для ситуацій, коли потрібно поєднання їх заспокійливого і протиблювотної дій. при кашлі більш кращий галоперидол, який підсушує дихальні шляхи за рахунок антихолінергічного ефекту. таблиця 1легочние ускладнення поширених пухлин поширення пухлини легені часто призводить до розвитку ряду грізних ускладнень, що погіршують якість життя хворих (табл.2). пневмонія та інші інфекційні захворювання дихальних шляхів зустрічаються у більшості пацієнтів з поширеним пухлинним процесом, особливо у хворих на рак легені. це обумовлено тим, що імунітет у онкологічних хворих завжди знижений, а діапазон мікроорганізмів, які можуть викликати дихальну інфекцію, досить значний. для пацієнтів у термінальній стадії пухлинного процесу лікування пневмонії грунтується на індивідуальних факторах. інтенсивну терапію призначають тільки тоді, коли є ймовірність, що лікування дихальної інфекції дозволить прожити хворому істотний період часу з розумним якістю життя. в останні дні або тижні життя терапія антибіотиками не відображено і рідко ефективна. задишку, кашель, біль і лихоманку лікують симптоматично. пневмоніт зазвичай є наслідком променевої та / або хіміотерапії, що призводять до пошкодження структури і функції тканини легені через тижні, місяці і навіть роки після проведеного лікування. променевої пневмоннт може бути гострим і хронічним. величина і вираженість променевого пневмоніту залежать від обсягу облученной області, сумарною осередкової дози, величини разової дози і кількості фракцій. попередня опроміненню або одночасна хіміотерапія може привертати до розвитку пневмоніту. гострий променевої пневмоніт розвивається в межах декількох тижнів після лікування, але може бути відстрочено на багато місяців. виразність симптомів (задишка і кашель) варіює від помірної до болісною. гострий променевої пневмоніт вдається лікувати кортикостероїдами в помірній дозі (преднізолон 40-60 мг / добу), причому лікування має бути тривалим (3-4 тижнів). гострий пневмоніт може прогресувати від 6 місяців до 2 років і привести до розвитку хронічного пневмофиброза, який в свою чергу є причиною дихальної недостатності. лікування симптоматичне, деяким пацієнтам допомагають кортикостероїди. постхіміотерапевтіческій пневмоніт розвивається при лікуванні деякими цитостатиками (зокрема, блеоміцетіном). визначальними факторами у розвитку лікарського пневмоніту є доза накопичення препарату, похилий вік хворого, одночасне або попереднє променеве лікування, одночасна або подальша киснева терапія. лікарський пневмоніт визьвает задишку і непродуктивний кашель. клінічний перебіг вельми варіабельно: від помірної і проходить симптоматики до швидко прогресуючої фатальною дихальної недостатності. пневмоніт може проявитися через декількох місяців після закінчення лікарської терапії і протікати гостро, з лихоманкою, інсценуючи пневмонію. при підозрі на лікарський пневмоніт сумнівне лікарський засіб скасовується. лікування тільки симптоматичне. можна застосувати кортикостероїди в помірній дозуванні (преднізолон 40-60 мг / добу). емболія легеневої артерії частіше зустрічається у хворих з поширеною злоякісною пухлиною легені (до 10%). клінічні прояви залежать від розміру і числа емболів, вихідного загального стану і серцево-легеневого резерву пацієнта. емболія основного легеневого стовбура викликає гостру задишку, біль у грудях, кровохаркання. на рентгенограмах грудної клітки визначається аваскулярізаціі. великий або множинні емболи можуть викликати гострий серцево-судинний колапс і раптову смерть. маленький емболії може викликати тільки проходить задишку і тахіпное без інших клінічних проявів. множественнние дрібні емболи викликають прогресуючу задишку без больового синдрому, кровохаркання або рентгенологічних ознак і виявляються при ангіопневмонографіі або скануванні легень. лікування емболії гілок легеневої артерії у хворих з поширеною злоякісною пухлиною потребує ретельного зважування потенційних вигод і ускладнень. тромболітична терапія протипоказана через ризик кровотечі з пухлини, особливо при метастази в головному мозку. стандартну терапію гепарином (протягом 5-10 днів) з подальшим пероральньм прийомом антикоагулянтів (протягом 3 місяців або більше), проводять пацієнтам з відповідним життєвим прогнозом. у пацієнтів з коротшою передбачуваною тривалістю життя проводять тільки початкову гепаринізація, що допомагає усунути гостру задишку і плевральну біль. ризик кровотечі знижується при використанні низькомолекулярного гепарину (наприклад, фрагміну) з 12-часовьмі інтервалами. в останні дні або тижні життя хворого проводять тільки симптоматичне лікування болю і задишки. гідроторакс є наслідком підвищення проникності капілярів внаслідок пухлинної інфільтрації плеври або інших причин запалення (інфекція, інфаркт, опромінення). пухлинна природа випоту підтверджується цитологічних в 50-80%. невеликий випіт в ослаблених пацієнтів рідко проявляється клінічно. масивний гідроторакс викликає задишку, непродуктивний кашель і біль у грудях. задишка буває від помірної до вираженої і залежить від об'єму і швидкості накопичення рідини. характерними ознаками плеврального випоту є зменшення екскурсії грудної стінки, вкорочення перкуторного звуку, зменшення дихального об'єму і зменшення голосового тремтіння.