Офтальмологічні засоби (препарати) - SportWiki енциклопедія

Обмін водянистої вологи і регуляція внутрішньоочного тиску. Водяниста волога виділяється ресничними відростками, через зіницю потрапляє із задньої камери в передню, після чого просочується через трабекулярную сіточку в венозний синус склери. Звідти водяниста волога надходить в епісклерального вени, а потім - в системний кровотік. Цим шляхом відтікає 80-95% водянистої вологи, і при глаукомі він служить основною точкою докладання М-холіностимуляторів. Інший шлях відтоку - увеосклерального (через війкового тіло в періхоріоідальное простір) - точка докладання деяких аналогів простагландинів. Станом райдужно-рогівкового кута розрізняють відкритокутова і закритокутова глаукому; перша зустрічається набагато частіше. Сучасне медикаментозне лікування глаукоми спрямоване на зниження продукції водянистої вологи і посилення її відтоку. Переважний метод лікування глаукоми - ірідектомія (у тому числі лазерна), проте для негайного купірування нападу і усунення набряку рогівки перед операцією використовують лікарські засоби. Як вже говорилося в інших розділах, у людей зі схильністю до нападів глаукоми (зазвичай з дрібною передньою камерою ока) внутрішньоочний тиск може різко підвищитися після прийому М-холіноблокаторів, адренергічних засобів і Н1-блокаторів. Проте зазвичай ці люди не здогадуються про загрожує їм небезпеки - вони вважають себе здоровими і навіть не підозрюють, що у них високий ризик нападу глаукоми. В інструкціях ж до перелічених препаратів при описі побічних ефектів не завжди вказують форму глаукоми. З цієї причини подібних препаратів уникають хворі відкритокутовою глаукомою, яка найбільш поширена в США, хоча таким хворим ці препарати не протипоказані. При наявності описаних анатомічних особливостей М-холіноблока-тори, адренергические кошти і Н1-блокатори можуть викликати розширення зіниці і надмірне зміщення кришталика вперед. У результаті порушується відтік водянистої вологи із задньої камери в передню, тиск у задній камері зростає, корінь райдужки притискається до стінки райдужно-рогівкового кута і блокує всмоктування в ньому водянистої вологи, через що ще більше підвищується внутрішньоочний тиск. Райдужка і зіниця. У судинній оболонці виділяють три відділи: райдужку, війкового тіло і власне судинну оболонку. Передня поверхня райдужки утворена стромой, яка не має чіткого будови і містить меланоцити, кровоносні судини, гладкі м'язи, парасимпатические і симпатичні нерви. Колір райдужки визначається кількістю меланоцитів в стромі. Від цих індивідуальних відмінностей залежить розподіл лікарських засобів, що зв'язуються з меланіном (див. Нижче). Задня поверхня райдужки покрита двошаровим пігментним епітелієм. Спереду від нього знаходиться гладком'язових дилататор зіниці, волокна якого розташовані радіально і мають симпатичну іннервацію (рис. 66.4); при скороченні цього м'яза зіниця розширюється. У краю зіниці знаходиться гладком'язових сфінктер зіниці, який складається з циркулярних волокон і має парасимпатическую іннервацію; його скорочення призводить до звуження зіниці. Застосування мідріатіков для розширення зіниці (наприклад, при офтальмоскопії) і фармакологічних проб (наприклад, при анизокории у хворих з синдромами Горнера або Холмса-Ейді) см. В табл. 66.2. На рис. 66.5 описаний діагностичний алгоритм при анизокории. Ресничное тіло. Воно виконує дві важливі функції: двошаровий епітелій війкових відростків виділяє водянисту вологу, а війкового м'яз забезпечує акомодацію. Передня частина війкового тіла, звана війковим вінцем, складається з 70-80 війкових відростків. Задня частина називається війковим гуртком, або плоскою частиною. Війкового м'яз складається з зовнішніх поздовжніх, середніх радіальних і внутрішніх циркулярних волокон. При активації парасимпатичної нервової системи вони узгоджено скорочуються, приводячи до розслаблення волокон війкового паска, через що кришталик стає більш опуклим і зміщується трохи вперед, а на сітківці фокусується зображення близько розташованих предметів. Цей процес, званий акомодацією, дозволяє проектувати на сітківку зображення предметів, розташованих на різній відстані від ока; його пригнічують М-холіноблокатори (параліч акомодації). При скороченні війкового м'яза склерального шпора відходить назад і всередину, через що розширюються простору між пластинами трабекулярній сіточки. З цим, принаймні почасти, пов'язане зниження внутрішньоочного тиску при прийомі М-холіностимуляторів та інгібіторів АХЕ. Реакція зіниці на лікарські засоби Клінічна ситуація Препарат * Реакція зіниці Норма Адреностимулятори Мідріаз Норма М -холіностімулятори Міоз Синдром Горнера Кокаїн 4-10% Не розширюється прегангліонарними пошкодження гідроокис іамфета м і н 1% Мідріаз постгангліонарними пошкодження Гідроксіамфетамін 1% Не розширюється Синдром Холмса-Ейді Пілокарпін 0,05- 0,1% 6Міоз Норма Опіоїди (всередину або в / в) Точечниезрачкі Розчини пилокарпина зазначеної концентрації не випускаються, зазвичай їх готує лікуючий лікар або фармацевт. Перед пилокарпиновую пробою не можна проводити маніпуляцій на рогівці (вимірювати внутрішньоочний тиск або перевіряти її чутливість), щоб не порушити її бар'єрну функцію. У нормі зіниця не реагує на пилокарпин в такій низькій концентрації; однак при синдромі Холмса-Ейді спостерігається феномен підвищення чутливості денервірованних структур, через що зіниця звужується. Кришталик. Діаметр кришталика становить близько 10 мм. Він має форму двоопуклої лінзи, прозорий, укладений в капсулу і підтримується волокнами війкового паска, що відходять від війкового тіла. В основному кришталик складається з кришталикових волокон, а епітелій, з якого вони утворюються, покриває зсередини лише передню частину капсули. Освіта волокон відбувається протягом усього життя. Задній відділ. Доставка лікарських засобів (як при місцевому, так і при системному застосуванні) в задній відділ очі особливо складна через наявність різних бар'єрів (див. Вище). Склера. Це сама зовнішня оболонка очного яблука. Склера покрита епісклерит, зовні від якої розташовується піхву очного яблука (тенонова капсула) або кон'юнктива. Між поверхневими коллагено-вимі волокнами склери беруть початок сухожилля шести окорухових м'язів. Склеру пронизують численні судини, що забезпечують власне судинну оболонку, війкового тіло, зоровий нерв, райдужку. Судини власне судинної оболонки постачають зовнішню частину сітківки за допомогою капілярної мережі, розташованої в хоріокапіллярного платівці. Між зовнішніми шарами сітківки та хоріокапіллярного платівкою розташовані базальна пластинка (мембрана Бруха) і пігментний епітелій; завдяки щільним контактам між його клітинами сітківка відокремлена від власне судинної оболонки. Пігментний епітелій виконує багато функцій, в тому числі бере участь у метаболізмі вітаміну А (гл. 64), фагоцитозі зовнішнього сегмента фоторецепторів, у багатьох транспортних процесах. Сітківка. Ця тонка, прозора, високоорганізована оболонка складається з нейронів, гліальних клітин і кровоносних судин. З усіх відділів ока зорова частина сітківки вивчалася найбільш інтенсивно (Dowling, 1987). На основі унікальної будови і біохімії фоторецепторів була запропонована модель зорового сприйняття (Stryer, 1987). Вивчено гени, що кодують родопсин, і його молекулярна структура (Khorana, 1992), завдяки чому він став відмінною моделлю для вивчення рецепторів, сполучених з G-білками. Можливо, це допоможе створити спрямовані методи лікування деяких вроджених захворювань сітківки. Особливості деяких шляхів введення офтальмологічних засобів Шлях введення Всмоктування Переваги і свідчення Недоліки та запобіжні заходи Зовнішньо Швидке, залежить від лікарської форми Простий, дешевий, відносно безпечний Виконується самостійно, тому можливо недотримання приписів лікаря; токсичний вплив на рогівку, кон'юнктиву, слизову носа; системні побічні ефекти через всмоктування в порожнині носа Субкон'юнктивально, в епісклерального простір, ретробульбарно Швидке або повільне, залежить від лікарської форми Запальні процеси переднього відділу ока, хоріоїдит, кістовідний набряк жовтої плями Місцеві побічні ефекти, пошкодження тканин (у тому числі очного яблука, зорового нерва і окорухових м'язів), оклюзія центральної артерії або вени сітківки, пряма токсична дія на сітківку при випадковому проколі очного яблука В очне яблуко (передню і задню камери) Швидке Операції на передньому відділі очі Токсичний вплив на рогівку В склоподібне тіло Негайна і повна доставка до мішені, миттєвий місцевий ефект Ендофтальміт, ретиніт Токсичний вплив на сітківку Фармакокінетику препаратів для системного застосування легко вивчати, вимірюючи їх концентрацію в крові, а при дослідженні офтальмологічних засобів потрібно отримати зразки тканин і рідких середовищ ока, що набагато складніше. З цієї причини фармакокінетику офтальмологічних засобів вивчають на тварин (зазвичай на кроликах) (Mc Donald and Shadduck, 1977). Всмоктування. При місцевому застосуванні швидкість і ступінь всмоктування офтальмологічних засобів залежить від наступних факторів: часу перебування в кон'юнктивальний мішку і слізної рідини, що покриває рогівку, ступеня відтоку через слезоотводящие шляху, зв'язування з білками слізної рідини, руйнування ферментами тканин і слізної рідини, дифузії через рогівку і кон'юнктиву (Lee, 1993). Час перебування в кон'юнктивальний мішку і на поверхні рогівки можна збільшити, змінюючи лікарську форму препарату. Всмоктуючись зі слизової носа, куди офтальмологічні кошти надходять через носослізний протоку, вони можуть потрапити в кровотік, минаючи печінку, а значить, викликати системні побічні ефекти, особливо при тривалому застосуванні. Можливі шляхи потрапляння офтальмологічних засобів у системний кровотік схематично показані на рис. 66.6. Щоб препарат надавав місцеві ефекти, він повинен проникнути через рогівку або через кон'юнктиву і склеру. Тому після закапування в око препарат з'являється в водянистої вологи не відразу, а лише через певний час. Проста дифузія відбувається завдяки градієнту концентрації між плівкою слізної рідини і епітелієм рогівки або кон'юнктиви. На цей процес впливає хімічна структура речовини, в тому числі розмір і просторова будова молекул. Ми вже говорили про те, що рогівку можна розглядати як гідрофобно-гідрофільно-гідрофобний бар'єр (епітелій і ендотелій перешкоджають проникненню гідрофільних, а строма - гідрофобних речовин). Таким чином, в ідеалі офтальмологічний препарат повинен бути амфіфільних (тобто розчинятися як у воді, так і в ліпідах). Ступінь всмоктування препарату приблизно лінійно залежить від його концентрації в слізної рідини, що покриває рогівку. При деяких захворюваннях рогівки (наприклад, епітеліальному або стромальном кератиті, виразці рогівки) всмоктування може змінюватися. Проникність рогівки для нового препарату можна визначити в експерименті, а також передбачити теоретично, знаючи коефіцієнт розподілу препарату між октанолу і водою (ступінь ліпофільності) або ступінь його іонізації (для іонізіруемих препаратів). Однак це дає лише приблизну оцінку, оскільки не враховуються багато інших чинників, що впливають на всмоктування через рогівку (наприклад, частота миготіння, розбавлення слізної рідиною, відтік через слезоотводящие шляху, зв'язування препарату з білками і тканинами, всмоктування через кон'юнктиву). Розподіл. Офтальмологічні засоби можуть потрапляти в кровотік, всмоктуючись через слизову носа. Крім того, проникаючи через рогівку або через кон'юнктиву і склеру, препарат накопичується в водянистої вологи, яка потім через трабекулярную сіточку відтікає в венозний синус склери; це інший можливий шлях потрапляння препарату в кровотік (рис. 66.3, Б). У деяких відділах очі велике значення має зв'язування препаратів з меланіном. Наприклад, при введенні а-адреностимуляторов зіницю повільніше розширюється у здорових добровольців з темною радужкою (Obianwu and Rand, 1965). Атропін, мічений радіоактивним ізотопом, в райдужці звичайних кроликів (Не альбіносів) активно зв'язується з меланіном (Salazar et al., 1976). Разом з тим помічено, що при введенні атропіну розширення зіниці у звичайних кроликів триває довше, ніж у альбіносів, а тому вважають, що зв'язування з меланіном - це свого роду природне депо, що забезпечує тривале вивільнення препарату. Препарати можуть зв'язуватися також з меланіном, що містяться в пігментному епітелії сітківки. Накопичення в останньому хлорохина викликає токсичну ретинопатію, яка супроводжується погіршенням зору (крім того, хлорохин викликає помутніння рогівки і кришталика). Метаболізм <правити> Офтальмологічні засоби можуть значною мірою руйнуватися численними ферментами тканин ока: естеразами, оксидоредуктаз, лізосомними ферментами, пептидазами, глюкуроніл- і сульфотрансферазамі, глутатіонтрансферази, K. OMT, МАО, 6 (3-гідроксилази (Lee, 1992). Створені препарати-попередники, з яких під дією естераз утворюються активні сполуки. Наприклад, з діпівефріна (Mandell et al., 1978) утворюється адреналін, а з латанопросту - простагландин F2a (Stjemschantz and Resul, 1992); обидва препарати використовують при глаукомі. При попаданні в системний кровотік офтальмологічні засоби елімінуються печінкою і нирками. Побічні ефекти. М-холіностімулятори можуть викликати спазм війкового м'яза і м'язів райдужної оболонки, що загрожує розвитком короткозорості та інших порушень рефракції; ступінь порушень коливається паралельно змін концентрації препарату в інтервалі між прийомами. Спазм цих м'язів може привести і до головного болю. Дипивефрин може викликати спазм судин, а при скасуванні - їх рикошетне розширення, що виявляється почервонінням очей. При місцевому застосуванні адреналіну, діпівефріна і апраклонідин часто виникають алергічні реакції. У разі потрапляння діпівефріна в кровотік можливі системні побічні ефекти. Потрапляючи в кров після всмоктування зі слизової носа, адреноблокатори також можуть викликати побічні ефекти. Системне застосування інгібіторів карбоангідрази у деяких хворих супроводжується нездужанням, стомлюваністю, депресією, парестезією, каменеутворенням в нирках; при місцевому застосуванні ці побічні ефекти зустрічаються рідше. Медикаментозне лікування допомагає сповільнити прогресування глаукоми, проте всі перераховані препарати можуть викликати побічні ефекти і деколи приносять хворому певні незручності. Увеїти. Запалення судинної оболонки може мати інфекційну або неінфекційну природу; по можливості проводять етіотропне лікування. Циклопентил-лат, а іноді М-холіноблокатори більш тривалої дії (наприклад, атропін) часто використовують для попередження утворення задніх синехій (спайок) і купірування спазму війкового м'яза - основної причини болю при иридоциклите (передньому увийте). Якщо задні синехії вже утворилися, то для їх руйнування можна використовувати а-адреностимулятори (розриви синехий під дією цих коштів обумовлені розширенням зіниці). Глюкокортикоїди для місцевого застосування зазвичай володіють достатнім протизапальну дію, але іноді додатково потрібно системне введення. Косоокість. Цей стан виникає з різних причин і зустрічається в будь-якому віці. У дітей косоокість може призвести до погіршення зору - амбліопії. До нехірургічним методам лікування амбліопії відносять окклюзию очі, ортоптичного вправи, різні оптичні пристрої, лікарські засоби. У дітей з далекозорістю для зору вдалину потрібна напруга акомодації, що стимулює посилену конвергенцію, а тому іноді розвивається сходяться косоокість. Око, зорова вісь якого відхилена, не здатний виконувати свою функцію повною мірою, що з часом призводить до амбліопії. У таких випадках кожні 5 днів на провідний очей закапують 1% розчин атропіну, що викликає параліч акомодації, і дитина змушена дивитися амбліопіческім оком. З іншого боку, застосовують ехотіофат та інші оборотні інгібітори АХЕ, що викликають міоз і спазм акомодації; при цьому необхідність у акомодації усувається, і тому зменшується і конвергенція. Застосування в діагностиці та офтальмологічних операціях. При офтальмоскопії і деяких операціях необхідний хороший огляд сітківки і кришталика. З цією метою часто використовують М-холіноблокатори і а2-адреностимулятори окремо або в поєднанні (табл. 66.7). У деяких випадках під час операції потрібно звузити зіницю; Застосування. Побічні ефекти. НПЗЗ. Застосування. Застосування.