Препарати для лікування залізодефіцитної анемії - SportWiki енциклопедія

Таблиця 54.2. Вміст заліза в організмі, мг / кг Чоловіки Жінки Використовуване залізо Гемоглобін3128Міоглобін і ферменти65Железо запасов134Всего5037За транспорт залоза відповідає білок плазми трансферрин (Aisen and Brown, 1977). Цей р, -глікопротеід масою близько 76 тисяч містить дві ділянки зв'язування тривалентного заліза. Трансферин зв'язується зі спеціальним мембранним рецептором і потрапляє в клітину шляхом ендоцитозу. У кислому середовищі утворилася ендосоми залізо дисоціює з цього комплексу і залишається всередині клітини, рецептор разом з апотрансферріном повертається в клітинну мембрану, і апотрансферрін виходить у міжклітинний простір (Klausneret al., 1983). Залежно від надходження заліза людські клітини регулюють експресію генів феритину і рецептора трансферину. При надлишку заліза синтез рецепторів трансферину знижується, а вироблення феритину зростає. Навпаки, при нестачі заліза клітини експресують велика кількість рецепторів трансферину і знижують вміст феритину, щоб збільшити поглинання заліза і запобігти його перехід в запаси. Відкриття генів феритину і рецептора трансферину дозволило краще зрозуміти механізм цієї регуляції. Синтез апоферитин регулюється цитоплазматическими регуляторними білками (IRP-1 і IRP-2) і чутливим до заліза регуляторним елементом м РНК. При нестачі заліза білки IRP зв'язуються з регуляторним елементом м РНК, перешкоджаючи трансляції апоферитин. Навпаки, при надлишку заліза зв'язування блокується і синтез апоферитин зростає (Klausneret al., 1993). У дорослих щодня через плазму проходить 30- 40 мг заліза, або 0,46 мг / кг (Finch and Huebers, 1982). Обмін заліза йде головним чином в макрофагах і еритему-роне (рис. 54.3). Близько 80% заліза плазми надходить в кістковий мозок і переходить в утворюються еритроцити, які циркулюють в крові близько 120 діб і потім руйнуються макрофагами. Частина заліза при цьому відразу повертається в плазму, соедінівшісьс трансферрином, а залишився залізо зв'язується з ферритином, поповнює запаси заліза в макрофагах і повертається в кровотік повільніше. Ізотопні дослідження показують, що частина клітин гине в кістковому мозку ще в ході диференціювання; їх залізо відразу потрапляє в макрофаги, минаючи кров. Таким чином, при порушеннях дозрівання еритроцитів (так званому неефективному еритропоезі) в макрофаги може перейти значна частина заліза ерітрона. При аплазії еритроїдного паростка швидкість обороту заліза в плазмі може скоротитися більш ніж удвічі. Все це залізо надходить на зберігання в гепатоцити. Обмін заліза примітний високим ступенем збереження його запасів. Нормальний чоловік втрачає за рік всього лише 10% заліза організму, тобто близько 1 мг / добу. Дві третини цієї кількості губляться через ШКТ з жовчю, сослущівающіміся епітеліальними клітинами і з просочилися еритроцитами, що залишилася третина - з сечею і з слушіваюшімся епідермісом. Фізіологічні втрати заліза у чоловіків коливаються в незначних межах: від 0,5 мг / добу при дефіциті заліза до 1,5-2 мг / добу при його надлишку. Жінки додатково втрачають залізо під час менструацій. Середня втрата заліза у жінок дітородного віку становить 0,5 мг / добу, але у 10% жінок вона перевищує 2 мг / добу. При вагітності потреба в залозі зростає ще сильніше (табл. 54.3). Інші шляхи втрати заліза - донорство, а також шлунково-кишкові кровотечі, викликані використанням НПЗЗ або хворобами ШКТ. Набагато рідше зустрічаються гемосідерінурія при внутрішньо-судинному гемолізі і ідіоматичний легеневий гемосидероз, при якому залізо відкладається в легенях, вибуваючи з подальшого кругообігу. Невеликі фізіологічні втрати заліза вказують на те, що загальний вміст заліза в організмі визначається його всмоктуванням. Однак механізм всмоктування заліза відомий лише в загальних рисах. Після часткового перетравлювання пиши в кислому середовищі шлунка залізо потрапляє в кишечник у вигляді неорганічного заліза і в складі гема. Ці фракції всмоктуються в дванадцятипалій і верхньої частини тонкої кишки, після чого залізо надходить в плазму або відкладається у слизовій у вигляді феритину. Вважається, що всмоктування регулюється двома окремими переносниками: перший захоплює залізо з просвіту кишки, а другий переносить з ентероцитів в плазму через базолатеральную мембрану. Переміщення заліза з ентероцитів, як і його перенесення з макрофагів до молекули трансферину, визначається геном HFE на 6-й хромосомі, що кодує антиген HLA класу I (Peterset al., 1993). Тонке регулювання процесу всмоктування дозволяє, з одного боку, уникати перевантаження залізом при його надлишку, з іншого - підвищувати всмоктування і мобілізовувати запаси при нестачі заліза в пишет. Із загальної кількості заліза в їжі щодня всмоктується не більше 1 мг у мужчини 1,4мгужен-шин. При виснаженні запасів заліза, посиленому або неефективному еритропоезі всмоктування заліза підвищується, але й тоді не перевищує 3-4 мг / добу. При мутації гена HFE, що приводить до гемохроматозу, з одного боку. підвищується всмоктування заліза, а з іншого - порушується регуляція його перенесення від макрофагів до трансферрину. Зростаюче насичення трансферину залізом призводить до відкладення заліза в некровотворних органах. Добова потреба і вміст заліза в їжі <правити> Потреба в залозі визначається його фізіологічними втратами і витратою в процесі росту. Так, дорослому чоловікові щодня потрібно лише близько 1 мг заліза (13 мкг / кг), в той час як жінкам дітородного віку необхідно близько 1,4мг (прімерно21 мкг / кг). У двох останніх триместрах вагітності потреба в залозі зростає до 5-6 мг / добу (80 мкг / кг); приблизно стільки ж потрібно немовляті через його швидкого зростання. Зіставлення цих потреб з вмістом заліза в їжі наведено в табл. S4.4. Таблиця 54.3. Потреба в залозі у вагітних, мг В середньому Діапазон Втрати заліза, не пов'язані з беременностью170150-200Увеліченіе обсягу циркулюючих ерітроцітов450200-600Железо плода270200-370Железо плаценти і пуповіни9030-170Кровопотеря при родах15090-310Общая потреба в залозі за час вагітності "980580-1340Обшая втрата заліза за час вагітності та родов6680440-1050В розвинених країнах раціон дорослої людини містить близько 6 мг заліза на 1000 кал, що становить приблизно 12-20 мг для чоловіків і 8-15 мг для жінок. До багатої на залізо (більше 5 мг / 100 г) пише відносять субпродукти (печінка, серце), пивні дріжджі, проростки пшениці, яєчний жовток, устриці і деякі сушені фрукти і боби: до бідної залізом (менше 1 мг / 100 г) пише відносяться молоко, молочні продукти і більшість овочів (крім зелені). Вміст заліза в пишет залежить і від способу приготування, так як залізо може потрапляти в пишу з посуду. Хоча вміст заліза в пишет немаловажно, ще більше значення має його біодоступність (Hallberg, 1981). Гемовое залізо незалежно від характеру їжі всмоктується значно краще. На його частку припадає 30% всмоктався заліза, хоча воно становить лише 6% всього заліза їжі. У той же час найбідніші верстви населення споживають з їжею в основному негемове залізо. У вегетаріанських дієтах залізо зв'язується з такими компонентами їжі, як фосфати, і всмоктується погано (La-yrisse and Martinez-Torres, 1971). Аскорбінова кислота і м'ясо, навпаки, посилюють всмоктування негемового заліза в кілька разів. Аскорбат утворюють комплекс із залізом і сприяють його відновленню з тривалентної в двовалентну форму. М'ясо підвищує всмоктування заліза, стимулюючи вироблення кислоти в шлунку, проте не виключено і існування інших, ще невстановлених механізмів. Таким чином, говорячи про всмоктування заліза, треба враховувати не тільки його вміст в їжі, а й запаси в організмі, а також присутність в їжі речовин, що впливають на його всмоктування (рис. 54.4; Monsen et al., 1978). Потреби в залозі і його вміст в їжі зіставлені в табл. 54.4. З неї видно, що у грудних дітей і вагітних баланс заліза від'ємний. У жінок дітородного віку також є ризик дефіциту заліза, в той час як чоловікам і неменструірующім жінкам він не загрожує. Різниця між надходженням і потребами в залозі відбивається на розмірах запасів заліза. При позитивному балансі заліза вони високі, а при негативному - низькі або зовсім відсутні. Наприклад, у дітей старше 3 міс, а також у жінок в II верб III триместрах вагітності запаси заліза незначні. У жінок дітородного віку вони приблизно втричі менше, ніж у дорослих чоловіків, через додаткової втрати заліза, в середньому становить приблизно 0,5 мг / добу. Таблиця 54.4. Добова потреба в залізі і його вміст в їжі, мкг / кг Потреба Зміст в їжі Співвідношення наявність / потреба Грудні деті6733-660,5-1Деті у віці 1-12 лет2248-962-4Юноші2130-601,5-3Девушкі2030-601,5- 3Взрослие мужчіни1326-522-4Взрослие женщіни2118-361-2Беременние (11 і 111 триместри) 8018-360,22-0,45Дефіціт заліза <правити> Поширеність залізодефіцитної анемії залежить від добробуту населення і методів діагностики. У країнах, що розвиваються нею страждають 20- 40% грудних дітей і вагітних (WHO Joint Meeting, 1975), в той час як в США залізодефіцитна анемія виявляється лише у 0,2-3% дорослих (Cook et al., 1986). Краща профілактика полягає в збагаченні залізом борошна, використанні збагачених залізом молочних сумішей та призначенні препаратів заліза вагітним. Залізодефіцитна анемія може бути результатом нестачі заліза в їжі (аліментарний дефіцит), крововтрати або порушення всмоктування. Аліментарний дефіцит в розвинених країнах зазвичай буває легким. Помірний і важкий дефіцит заліза зазвичай виникає в результаті шлунково-кишкових або маткових кровотеч. Найбільш поширені причини поганого всмоктування заліза - резекція шлунка або порушення всмоктування в тонкій кишці. Дефіцит заліза у дітей грудної та молодшого віку може призводити до затримки розвитку і порушень поведінки (деколи не повністю оборотним). Крім того, перекручення апетиту і підвищене всмоктування важких металів у дітей підвищують ризик свинцевого отруєння. Дефіцит заліза частіше зустрічається у недоношених і маловагових новонароджених, особливо якщо вони знаходяться на штучному вигодовуванні і не отримують суміші, збагачені залізом. Починаючи з 2-3 років потреба в залізі падає і залишається низькою до підліткового віку, коли швидке зростання і нерегулярне харчування знову підвищують ризик дефіциту заліза. Цей ризик найбільш високий у дівчат у віці 11-18 років, так як у них споживання заліза майже завжди поступається втрат. Для діагностики дефіциту заліза важливо пам'ятати послідовність подій, що призводять до виснаження його запасів (Hillman and Finch, 1997). При негативному балансі заліза в першу чергу зменшуються його запаси і лише пізніше знижується активність залізовмісних ферментів і падає вміст заліза в еритроцитах (рис. 54.5). У дорослих про виснаження запасів заліза свідчить зниження концентрації феритину в сироватці нижче 12 мкг / л і відсутність Гемос-деріні в макрофагах кісткового мозку. Про латентному дефіциті заліза (зниженні надходження заліза в еритроїдних клітини) говорять при насиченні трансферину залізом менш ніж на 16% або підвищенні рівня протопорфірину еритроцитів. При залізодефіцитної анемії вже відбувається помітне зниження рівня гемоглобіну. У той же час фізіологічні коливання цього показники настільки великі, що при латентному дефіциті заліза анемія спостерігається лише у половини хворих (Cook et al., 1976). Більше того, навіть вважаються нормальними величини концентрацій гемоглобіну і заліза в сироватці у дітей змінюються з віком, так як діти молодшого віку отримують з їжею менше заліза (Dallman et al., 1980). При легкому дефіциті заліза встановити його причину набагато важливіше, ніж усунути симптоматику. Так як у грудних дітей, вагітних і жінок дітородного віку дефіцит заліза досить поширений, необхідність ретельного обстеження визначається тяжкістю анемії. У той же час дефіцит заліза у чоловіків і у жінок в менопаузі вимагає обов'язкового пошуку джерела крововтрати. Хоча найвідоміша ознака дефіциту заліза - мікро-цитоз, для диференціального діагнозу з іншими мікроцітарная анеміями необхідно провести лабораторні дослідження - визначити рівень насичення трансферину залізом, концентрацію феритину в сироватці і протопорфирина в еритроцитах. Ці дослідження особливо корисні при латентному дефіциті заліза, коли микроцитоза ще немає, але еритро-поез вже знижений. Важче відрізнити справжній дефіцит заліза від перераспределительного, що зустрічається при запаленнях. В останньому випадку запаси заліза в організмі підвищені, але через блокаду його виходу з макрофагів рівень сироваткового заліза знижується і його надходження в кістковий мозок стає недостатнім. Підвищення запасів заліза при запаленні виявляється як опосередковано, з підвищення рівня феритину в сироватці, так і безпосередньо, шляхом дослідження пунктату кісткового мозку (Lipschitz et al., 1974). Лікування дефіциту заліза <правити> Загальні принципи <правити> Результати лікування залізом при залізодефіцитній анемії залежать від її тяжкості, всмоктуваності і переносимості препаратів заліза, а також від супутніх хвороб. Кращий показник ефективності - збільшення числа ретикулоцитів. Кістковомозковий відповідь на препарати заліза пропорційний тяжкості анемії (тобто рівню еритропоетину) і кількості заліза, отриманого еритроїдна клітинами. Важливість достатнього надходження заліза в кістковий мозок для еритропоезу демонструють такі спостереження: якщо шляхом кровопускань викликати помірну анемію (концентрація гемоглобіну 70-100 г / л), то при концентрації сироваткового заліза нижче 70 мкг% продукція еритроцитів знижується більш ніж втричі; навпаки, при рівні заліза 75-150 мкг% продукція виростає більш ніж втричі (Hillman and Henderson, 1969). При гемолітичних анеміях і неефективному еритропоезі продукція еритроцитів виростає ще більше. Ефективність препаратів заліза для прийому всередину в чому визначається їх усмоктуваністю і переносимістю. Переносимість таких препаратів обмежується їх побічною дією на ШКТ. Всмоктування в тонкій кишці регулюється таким чином, що збільшення дози заліза обмежує його надходження в кровотік. Тому при помірно важкої залізодефіцитної анемії препарати заліза для прийому всередину дозволяють підвищити доставку заліза в кістковий мозок не більше ніж до 40-60 мг / сут. Цього достатньо для збільшення еритропоезу в 2-3 рази. Супутні захворювання також впливають на ефективність лікування. Вона знижується при зменшенні числа еритроїдних клітин в кістковому мозку. Еритропоез пригнічується і при запальних захворюваннях - як за рахунок зниження всмоктування заліза та звільнення його макрофагами, так і за рахунок прямого інгібування еритроїдних попередників і синтезу еритропоетину. Триваюча крововтрата може утруднити оцінку ефективності лікування, якщо ця ефективність оцінюється лише за рівнем гемоглобіну або гематокриту. На практиці ефективність лікування препаратами заліза зазвичай оцінюють по появі ретикулоцитоза і зростанню рівня гемоглобіну і гематокриту. Так як дозрівання еритроїдних клітин вимагає часу, ретикулоцитоз відзначається не раніше ніж через 4-7 діб від початку лікування. Помітний приріст рівня гемоглобіну настає набагато пізніше. Тому оцінювати результат має сенс лише після 3-4 тижнів лікування. Реакція вважається хорошою, якщо до цього часу спостерігається приріст рівня гемоглобіну більш ніж на 20 r / л (за умови, що немає інших причин для поліпшення, наприклад переливань крові). Якщо лікування недостатньо ефективно, потрібно переконатися в правильності діагнозу. Слід провести лабораторне обстеження, а також виключити супутні запальні захворювання і переконатися в регулярності прийому препарату. Крім того, слід виключити триваючу крововтрату. Якщо інших пояснень, не знайдено, то, можливо, у хворого порушено всмоктування заліза. Просте продовження лікування препаратами заліза для прийому всередину в цих ситуаціях не обгрунтовано. Якщо лікування ефективне, його продовжують до повної нормалізації рівня гемоглобіну. Для відновлення запасів заліза може знадобитися значно більше тривалий прийом препаратів, так як всмоктування заліза у міру відновлення його запасів буде знижуватися. Профілактично препарати заліза призначають тільки вагітним, жінкам з рясними менструаціями і грудним дітям. Іноді їх призначають і швидко зростаючим дітям, які отримують неповноцінне харчування, і дорослим з відомим джерелом крововтрати. Для профілактики дефіциту заліза не слід призначати безрецептурні комплекси вітамінів і мінеральних речовин (виняток становлять живильні суміші для штучного годування). Препарати заліза для прийому всередину <правити> Найдешевший з доступних препаратів - заліза (II) сульфат - залишається основним засобом при залізодефіцитній анемії (Callender, 1974; Bothwell et al., 1979).