Клініка лікування головного болю - хронічна щоденна головний біль, токсин ботулізму типу А (Лантокс), лікування Лантоксом, лікування головного болю, лікування мігрені, лікування спазмів

  Головна \ Статті \ НОВІ МЕДИЧНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ ФОРМ ГОЛОВНОГО БОЛЮ НОВІ МЕДИЧНІ ТЕХНОЛОГІЇ В ЛІКУВАННІ ХРОНІЧНИХ ФОРМ ГОЛОВНИЙ БОЛІЖурнал Лікар Щомісячний науково-практичний та публіцистичний журнал Автор лекції: Наприенко Маргарита Валентинівна - Доктор медичних наук Практикуючий лікар невролог Клініки лікування головного болю і вегетативних розладів Після лікування хронічної щоденної головного болю (ХЕГБ) токсином ботулізму типу А (препарат Лантокс) знизилися частота, тривалість та інтенсивність головного болю. Екстравазального впливу на церебральний кровотік у 34% пацентой не виявлено, у 66% воно стало помірним; нормалізація венозного відтоку з порожнини черепа відзначена у 58% пацієнтів, виражені зміни збереглися тільки у 10% лікованих Лантоксом, що підтверджує ефективність його застосування при ХЕГБ - хронічної щоденної головного болю. Відомо, що отрути, навіть найнебезпечніші, знаходять широке застосування в медицині. З часів Римської імперії відомо летальну харчове отруєння. Клінічну картину ботулізму вперше в 1822 р представив д-р Justinus Кеrnеr, зазначивши такі характерні симптоми, як нездужання, нудота, блювання, діарея, болючий запор, диплопія, розширені зіниці, втома, нестійка хода, утруднене ковтання твердої і рідкої їжі, сильна спрага, зменшення кількості вушної сірки, а в фатальних випадках - несвідомий стан, сильні судоми, опістотонус, холодний піт і зрештою - смерть. Торкаючись бактеріальної природи ботулізму, проф. Emile van Ermengen в 1897 р описав викликає захворювання збудник як велику анаеробну спорообразующую бацилу. Клінічні спостереження були вражаючими: «смерть відбувалася через зупинку дихання і кровообігу без конвульсій або спастичних судом - м'язи були повністю паралізовані». Van Ermengen назвав виділений організм Bacillus botulinum (від лат. Botulus - ковбаса). В даний час відомо 8 серологічнихпідтипів ботулінічного токсину (БТ): А, В, С1, С2, О, Е, Р, О. В розпорядженні російських лікарів є кілька препаратів токсину ботулізму типу А - Лантокс (Китай), Ботокс (США) , Диспорт (Франція) і Ксеомін (Німеччина). Препарат токсину ботулізму типу А - Лантокс Лантокс є стерильною ліофілізований форму очищеного БТ типу А, отриманого з культурного середовища бактерій Clostridium botulinum, що містить триптиказо і дріжджові екстракти. До складу 1 флакону входять: БТ-А - 50 або 100 ЕД, желатин 5 мг, декстран 25 мг і сахароза 25 мг. Препарат являє собою порошок білого кольору, без смаку, запаху і сторонніх включень. Молекула БТ-А складається з пов'язаних дисульфідні містком важкої (з молекулярною масою 100 тис. Так) та легкої (з молекулярною масою 50 тис. Так) ланцюгів. Важкий ланцюг має високу спорідненість до зв'язування зі специфічними рецепторами, розташованими на поверхні нейронів-мішеней. Легка ланцюг володіє Zn2 + -залежною протеазной активністю, специфічною стосовно цитоплазматическим ділянкам сінаптосомальносвязанного протеїну, що має молекулярну масу 25 тис. Так (SNАР-25) і бере участь в процесах екзоцитозу. Перший етап дії БТ-А - специфічне зв'язування молекули з пресинаптичної мембраною. Цей процес займає 30 хв. Другий етап - интернализация пов'язаного токсину в цитозоль допомогою ендоцитозу. Після інтерналізації легка ланцюг діє як Zn2 + -залежна протеаза цитозолю, вибірково розщеплюючи SNАР-25, що на 3-му етапі призводить до блокади вивільнення ацетилхоліну з пресинаптичних закінчень холінергічних нейронів. Кінцевим ефектом цього процесу є стійка хемоденервація. Клінічний прояв хемоденерваціі холинергических терминален - розслаблення ін'єктувати м'язи. Тривалість клінічного ефекту становить 16-20 тижнів. Через 10-30 днів після ін'єкції починається розвиток нових аксонних відростків, які утворюють нові функціонально активні нервово-м'язові синапси, що в підсумку призводить до відновлення м'язових скорочень. При введенні в терапевтичних дозах Лантокс не проникає через гематоенцефалічний бар'єр. Лантокс на російському ринку - єдиний з препаратів із зареєстрованими показаннями для лікування різних видів головного болю Лантокс застосовують для лікування локальних м'язових спазмів, вегетативних розладів, больових синдромів. Протипоказаннями для застосування препарату є підвищена чутливість до його компонентів, порушення нервово-м'язової передачі, вагітність, лактація, гемофілія, наявність запалення в місці ін'єкцій. Лікування Лантоксом показано при тяжкому перебігу мігрені (більше 8 нападів на місяць), хронічної мігрені, хронічного головного болю напруги з залученням перікраніальних м'язів, хронічної щоденної головного болю - ХЕГБ (комбінована хронічний головний біль), напрузі перікраніальних і шийних м'язів, цервикогенной головного болю, неефективності стандартної протибольовий терапії. Найбільшу проблему і для пацієнтів, і для лікарів при лікуванні хронічних форм головного болю являє часте і значне зловживання різними лікарськими засобами, що часто призводить до розвитку абузусной головного болю, зниження віри в ефективність терапії та значних витрат на лікування. Застосування препаратів БТ-А допомагає вирішити ці проблеми і перевершує стандартну протибольову терапію по економічній складовій. Ін'єкції виконують у m. Procerus, mm. Frontalis, Corrugator supercilii, Temporalis, Occipitalis. Додатково ін'єктують mm. Trapezius, Splenius capitis при цервикогенной та комбінованої хронічного головного болю. Використовують 2 методики вибору м'язів-мішеней і відповідно точок введення: 1) фіксовані точки; 2) «слідуючи за болем», коли вибір точок для ін'єкцій залежить від локалізації болю або м'язової напруги; або комбінацію точок. Вибір методики залежить від скарг пацієнта і наявності напруги м'язів в зоні болів. Принципове значення має правильний відбір пацієнтів. Ретельний аналіз клінічних даних необхідний для встановлення нозологічного діагнозу і виявлення предикторів ефективності даного методу лікування. Такими провісниками є наявність стискає, що здавлює головного болю, головного болю з піком больових відчуттів в орбіті або ретроорбітальной області, наявність шкірної аллодініі в зоні головного болю, збереження гемикранической характеру болю при хронічної мігрені. Середня сумарна доза на 1 процедуру становить 100 ОД Лантокса. Повторні ін'єкції роблять у міру необхідності, в середньому 1 раз в 6 міс. Побічні ефекти рідкісні і оборотні; можуть відзначатися полуптоза, асиметрія брів, набряклість верхніх повік. При надмірному розслабленні м'язів задніх відділів голови і заднебоковой групи м'язів шиї можливе порушення розгинання шиї. Ін'єкції виконують після заповнення Протоколу інформованої згоди пацієнта на введення препарату, в якому описано, що представляє із себе препарат і яке він надає дію, вказують можливі побічні ефекти, включаючи біль і мікрогематоми в місці ін'єкцій протягом 1-2 днів. Приводять терміни настання ефекту; при головному болю, як правило, - протягом 2 тижнів; показання та протипоказання для проведення процедури. Препарат розводять стерильним фізіологічним розчином, частіше використовують розведення в 2,5 мл на 1 флакон препарату. При використанні БТ-А побічні ефекти рідкісні і минущі. При введенні БТ-А вдається впливати на найважливішу причину головного болю - м'язовий спазм, що веде до повного зникнення нападів або значної редукції їх частоти, тривалості, інтенсивності та зниження кількості прийнятих анальгетиків. Токсин ботулізму безпосередньо не взаємодіє з больовими рецепторами. Механізм його протибольового дії заснований на перериванні порочного кола: м'язовий спазм-біль-м'язовий спазм. Внаслідок розслаблення м'язів зменшується нейрогенне запалення, припиняється імпульсація по больових С-і А-Д-волокнам, що призводить до зниження гіперзбудливості периферичних ноцицепторів та зменшення периферичної сенситизации. Зменшення аферентного больового потоку по ноцицептивних волокнах до больових нейронам 2-го порядку обумовлює в свою чергу зменшення центральної сенситизации. Таким чином, стійка миорелаксация призводить до зменшення сенситизации периферичних ноцицепторів, наслідком чого є і зменшення центральної сенситизации - одного з найважливіших патогенетичних механізмів / em> хронічного болю. Якщо після закінчення строку дії БТ-А напади і повертаються, то вони не досягають колишньої гостроти і при повторному введенні препарату потрібно менша доза. Таким чином, швидко і ефективно вдається вирішити проблему, яка мучить пацієнтів протягом багатьох років, знижуючи якість життя і приводячи до втрати працездатності. Дослідження ефективності Лантокса в лікуванні головного болю У Росії і за кордоном були проведені клінічні дослідження ефективності Лантокса в лікуванні головного болю. У 2003 р Тжан Жонфен і співавт. провели подвійне сліпе дослідження з вивчення лікування цервикогенной головного болю Лантоксом у 40 пацієнтів, які подвійним сліпим методом були рандомізовані в 2 зіставні групи. Пацієнти 1-й, основний, групи отримували 50 ОД Лантокса, 2-ї групи - плацебо. Результати оцінювали через 2 і 4 тижні. В основній встановлено статистичне зниження кількості днів з головним болем за місяць (відповідно через 2 і 4 тижні 2,0 ± 2,4 і 2,2 ± 2,6 дня) та індексу головного болю (2,5 ± 3,5 і 3 , 5 ± 3,6) порівняно з іншою групою (відповідно 14,6 + 5,2 і 16,1 + 5,2 дня; 24,2 ± 14,1 і 26,3 + 11,2; р <0 , 01). був зроблений висновок про ефективність ін'єкцій лантокса в міофасціальні тригерні точки при головному болю м'язово-скелетного походження. ху ксінгуе і ху джуеджу в 2005 р опублікували результати дослідження клінічної ефективності та безпеки лантокса у пацієнтів з головним болем напруги. у дослідження були включені 11 чоловіків і 20 жінок, середній вік обстежених - 41,4 + 10,6 року, тривалість захворювання - 3,9 + 3,1 року; 35,5% пацієнтів приймали знеболювальні препарати - в середньому 8 таблеток на місяць. у порівнянні з вихідним станом, що відзначалися у пацієнтів за 3 міс до початку лікування, достовірно (р <0,05) зменшилися частота, тривалість та інтенсивність головного болю. число пацієнтів з легким головним болем значно зросла (р <0,01), а з важкої головним болем - значно зменшилася (р <0,01). достовірно зменшилася кількість прийнятих анальгетиків - до 4 таблеток через 3 місяці лікування. луо джумін і ді тженглі вивчили ефективність і безпеку ін'єкцій лантокса як превентивного методу лікування мігрені без аури. у дослідженні брали участь 17 пацієнтів, середній вік - 34,0 + 7,19 року, тривалість захворювання - 7 ± 2,21 року. частота нападів головного болю достовірно (р <0,01) зменшилася з 4,53 + 1,01 до лікування до 2,53 + 0,51 після нього, число прийнятих анальгетиків - з 5,71 + 1,21 до 1,76 ± 0,44. у росії було проведено відкрите дослідження клінічної ефективності та безпеки бт-а лантокса при лікуванні головного болю. у клінічному дослідженні брали участь пацієнти з важким перебігом мігрені без аури (10), з хронічною мігренню (10), з хронічною головним болем напруги з залученням перікраніальних м'язів (10). середня сумарна доза на 1 процедуру становила 100 од лантокса. результати оцінювали через 1, 2 і 3 міс після одноразового введення препарату. в результаті дослідження було виявлено позитивний вплив ін'екій лантокса на основні клінічні характеристики головного болю у вигляді достовірного зниження її частоти та інтенсивності, а також кількості прийнятих анальгетических препаратів. метою проведеного нами дослідження було визначення ефективності впливу лантокса на перебіг хегб. з цією метою вивчали динаміку клінічної картини хегб, можливості впливу лантокса на активність антіноціцептівних систем і мозковий кровотік. у дослідження були включені 22 пацієнта (15 жінок і 7 чоловіків) клініки головного болю академіка am вейна (москва). середній вік хворих - 43 роки, тривалість хвороби - 2,5 року. критерієм включення в дослідження була наявність хегб у пацієнтів з частотою нападів не менше 4 год в день, не менше 15 днів на місяць, протягом не менше 6 міс. дослідження проводили до лікування та через 4 тижні після введення 100 од лантокса в м'язи голови і шиї методом «слідуючи за болем». препарат вводили в m. corrugator, m. procerus, m .. frontalis, т. temporalis і т. occipitalis. ніке-мед, офіційний дистриб'ютор лантокс / lantox в росії висловило подяку клініці головного болю академіка am вейна за плідну співпрацю та значний научниі і практичний внесок у розвиток лантокс - ботулінотерапіі в росії і надала ексклюзивні права на лікування токсином ботулізму типу а (препарат лантокс) методи дослідження методи дослідження: клініко-неврологічне обстеження, заповнення щоденників головного болю, визначення порогу больової чутливості і порога рефлексу (r iii), дослідження емоційної сфери здійснювали за шкалою hads, ступінь напруги м'язів оцінювали за нашкірному електроміографічне (емг) моніторингу м'язів обличчя і шиї, пальпаторное визначення стану м'язів - по вербальної шкалою (від 0 до 3 балів), стан мозкового кровотоку досліджували за допомогою ультразвукової доплерографії (уздг) екстракраніальних судин. статистичну обробку даних проводили за допомогою комп'ютерної програми statistica for windows. при порівнянні варіаційних рядів враховували достовірні відмінності (р <0,05). у всіх пацієнтів в анамнезі відзначені епізодичні напади мігрені або головного болю напруги. всі пацієнти скаржилися на щоденну біль, яка була представлена ??фонової (фб) і нападоподібному (пб) болем. фб відзначалися в середньому 26 + 4 дні на місяць, напад тривав в середньому 13,2 ± 1 ч. інтенсивність по ваш в середньому становила 3 ??± 0,2 бала. напади пб відзначалися в середньому 7,9 + 1,7 разу на місяць протягом 34 ± 4 год; інтенсивність по ваш досягала 7,7 ± 0,4 бала. при дослідженні функціональної активності ноцицептивних, антіноціцептівних систем було виявлено достовірне (р <0,05) зниження всіх показників. в результаті лікування відбулося достовірне (р <0,05) зниження тривалості та інтенсивності пб відповідно до 11 ± 0,2 год і 6,5 + 2,2 бала за ваш, а також частоти фб до 12 ± 1,2 нападу і тривалості до 6 + 1,4 год (див. малюнок). достовірно (р <0,05) знизилося напруга перікраніальних і шийних м'язів за даними емг і пальпаторного дослідження з вербальної шкалою. достовірно значущих змін больових порогів не було. при аналізі даних уздг виявлені наступні результати (див. таблицю): до лікування у всіх пацієнтів (100%) відмічено екстравазальний вплив на кровотік по хребетних артеріях: у 75% - виражений вплив і у 25% - помірне. після лікування у 34% пацієнтів екстравазальний вплив не виявлено, а у 66% воно стало помірним (р <0,05). венозна дисциркуляція до лікування відзначена у 75% пацієнтів (у 35% - виражені порушення венозного відтоку і у 40% - помірні), після лікування венозний відтік нормалізувався у 58% пацієнтів (р <0,05), причому тільки у 10% хворих збереглися зміни були вираженими. в результаті лікування відбулося достовірне зниження тривалості та інтенсивності пб, а також частоти і тривалості фб, що свідчить про ефективність ботулінотерапіі препаратом лантокс у хворих хегб. аналіз даних уздг свідчить про поліпшення показників церебрального кровотоку хворих з хронічними формами первинної головного болю на тлі ін'єкцій бт-а. нами передбачається, що гемодинамічні порушення мозкового кровотоку в вертебральних артеріях і венах більшою мірою пов'язані не з прямим вертебральним впливом, а з впливом на судини патологічно збільшених задніх м'язів шиї внаслідок мишечнотоніческого синдрому. таким чином, результати проведеного дослідження підтверджують вплив ін'єкцій бт-а на мозковий кровотік, оптимізуючи як артеріальний приплив, так і венозний відтік з порожнини черепа. препарат лантокс доцільно використовувати для лікування хворих хегб. література1. djonfen т., men a., tjan i. лікування цервикогенной головного болю // китайський журнал клінічної реабілітації. - 2003; 7 (2): 260-261. 2. ksing x., dgyeng x. нові підходи в лікуванні головного болю напруги // китайський журнал тілесної медицини та реабілітації. - 2005; 27 (6): 342-345. 3. wang y., zhuang h., huang в. preparation of type a botulinum crystalline toxin for therapeutic and establishment of an experimental animal model // j. biological products. - 1990; 3 (3): 121-125. 4. артеменко а. р., куренков а. л., мінгазова л. р. та ін. комплексна реабілітація пацієнтів з естетичними"проблемами в області обличчя (із застосуванням ботулотоксину типу А« Лантокс ») // Експериментальна та клінічна дермато-косметологія . - 2008; 5: 26-31. 5. Артеменко А. Р., Орлова О. Р. Ботулінотерапія - новий підхід до профілактичному лікуванню мігрені та інших первинних головних болів // Естетична медицина. - 2008; VII (2): 205 Поділіться з друзями посиланням на цю сторінку