Одонтогенний периостит щелепних кісток | Стоматологія в Україні

Периостит щелепних кісток-запалення окістя, воспали-вальний процес з фокусом воспа-лення в окісті. Виділення периостита в самостійну но-зологіческую форму обумовлено наявністю характерної для нього клінічної картини як местно¬го, так і загального характеру, а також можливістю купірувати воспалі¬тельний процес на цій стадії своєчасному адекватному ле-Чоп І0І клінічному прояву і патоморфологічної картині раз-личают периостит гострий (сіро-зний і гнійний) і хронічний (простий і оссіфіціруюшій) Гострий серозний періостит (ОСП). Одонтогенний периостит розвивається в результаті поширенням странения запалення з пульпи або періодонта на навколишнє зуб кісткову тканину, а потім на пе-ріост, що покриває щелепу. Рясні кровопостачання і лімфообіг пульпи, щелепи-них кісток і м'яких тканин в пери-од формування, прорізування, зміни зубів і зростання щелепних кос¬тей сприяють поширенню запального процесу з пуль¬пи або періодонта в кісткову тканину і периост. Можливі й інші шляхи поширення інфекції: Одон-тогенний (зуб - кістка - периост), гематогенний (переважно по венах) і лімфогенний. Периост зростаючих кісток перебуває в состо¬яніі фізіологічного возбужде¬нія і легко реагує на будь раз¬драженіе. При гострому запаленні пульпи зуба або періодонта воспа¬літельная гіперемія судин бист¬ро поширюється по костномоз-говим просторів на периост, судини слизової оболонки порожнини рота і м'яких тканин, створюючи об¬шірний перифокальний вогнище вос¬паленія. У початковій стадії забо¬леванія розвивається гостре сероз¬ное запалення периоста. При цьому морфологічно спостерігаються гіпе¬ремія судин, набряк і клітинна інфільтрація периоста, которийутолщается, стає пухким, во¬локна його розділяються серозним випотом. При подальшому розвитку процесу серозне запалення пере¬ходіт в гнійне. ОСП проявляється сглаженностью перехідної складки, вираженої хворобливістю при пальпації, частіше локалізується з вестибулярної поверхні альвеолярного отрост¬ка, може поширюватися за пре¬дели «причинного» зуба. Слизова оболонка в області запаленого периоста яскраво гіперемована і набрякла. Запальний набряк рас-ється на прилеглі м'я-кі тканини обличчя. В залежності від локалізації патологічного вогнища спостерігаються пастозність і увелі¬ченіе в обсязі м'яких тканин обличчя, регіонарних лімфатичних вузлів. Розвивається лімфаденіт. Дитина неспокійна, порушуються сон і апетит, температура тіла піднімається до субфебрильних цифр. На цьому етапі розвитку одонтому-генної інфекції гострий пери-остит може трактуватися як пери-фокальное запалення. Гострий періостит при пульпіті у дитини є грізним сімп¬томом, що вказує на високу активність запального про¬цесса, пов'язану з вірулентно¬стью інфекції і слабкою сопротів¬ляемостью дитячого організму. При своєчасному і правильному лікуванні пульпіту процес подвер¬гается зворотному розвитку. ОСП у дітей завжди супроводжує гострі форми запалення періо¬донта або загострення хронічного запального вогнища в ньому. В не-яких випадках на тлі ОСП в м'яких тканинах обличчя, прилеглих до патологічного вогнища, може раз-витися запальний інфіль-трат. Інфільтрат може сохранять¬ся кілька днів і після удале¬нія «причинного» зуба.209ба Рис. 6.15. Гострий одонтогенний періостит верхньої (а) і нижньої (б) щелеп. Терапія при ОСП полягає в лікуванні основного заболева¬нія - пульпіту або періодонті¬та. Крім місцевого лікування, де-тям, особливо молодшого віку, необхідно призначити протіво¬воспалітельную терапію: суль¬фаніламідние препарати в воз¬растной дозуванні, глюконат кальцію, гипосенсибилизирующая-щие кошти в таблетках, обіль¬ное питво, фізіотерапію. Гострий гнійний періостит (ОГП). При подальшому розвитку серозного періоститу серозне вос-Пален переходить в гнійне. Гнійнийексудат накопичується під периостом з утворенням під-надкостнічних абсцесів. ОГП ха-теризується розвитком в надкост-ниці двох різноспрямованих про-процесів. Відбуваються загибель надкост-ниці, розплавлення і лакунарне розсмоктування з утворенням узур і проникненням ексудату під слизову оболонку. Корковое кісткове речовина в місці сопри-дотику з гнійним ексудатом частково піддається разруше-нию. Одночасно під впливом подразнення запалена надкост-ница «відповідає» активним построе-ням молодий шаруватої кістки, відмежовує патологічний осередок від навколишніх тканин. Чим активніше запалення, тим більше виражені деструктивні процеси і, навпаки, чим спокой-неї протікає захворювання, тим бо-леї значні проліферативні і пластичні процеси. ОГП, за спостереженнями кафедри дитячої щелепно-лицьової хірур-гії і хірургічної стоматології МДМСУ, в 80% випадків розвиває-ся в області молочних молярів і першого постійного моляра верх-ній або нижньої щелепи. Источни-ком захворювання є зуби з хронічними вогнищами запалення в пульпі або періодонті. ОГП ло-калізії частіше з вестібулярнойповерхності альвеолярного отрост¬ка на відміну від гострого остеоміе¬літа, при якому периостит вира¬жен з обох сторін альвеолярного відростка і тіла щелепи. У дітей молодшого віку ОГП развівает¬ся гостро і швидко. Перехід від ста¬діі гострого запалення пульпи або періодонта може відбутися за кілька годин. Захворювання ха-теризується підйомом температу¬ри тіла до 38-38,5 ° С. Загальна со¬стояніе дитини середньої тяжкості або тяжкий. Інтоксикація осо¬бенно виражена у дітей молодшого віку. Місцево захворювання проявляється запальним набряком м'яких тка-ній особи. При локалізації процес¬са на верхній щелепі набряк поширенням страняется на підочноямкову об-ласть, область носогубної борозни, верхню губу; очна щілина звужена або закрита (рис. 6.15, а, б). При периостите нижньої щелепи набряк тканин щоки поширюється на поднижнечелюстную область. У ме-сте безпосереднього доторкніться-вения тканин обличчя з гнійним оча¬гом спостерігається запальна інфільтрація м'яких тканин з ги-перемити шкірного покриву, розви-вають лімфаденіт і періаденіт піднижньощелепних лімфатіче-ських вузлів. Дитина щадить хворе місце і обмежує рухи нижньої щелепи. При огляді ви-є гиперемированная і вітч-ная слизова оболонка. В області розташування поднадкостнічного абсцесу вибухає перехідна складка. При значному скопле-ванні гнійного ексудату і частіч¬ном руйнуванні окістя визна-деляется флуктуація. Інфікує-ний зуб може мати патологи-чний рухливість. У крові - збільшення ШОЕ до 30-40 мм / год, лейкоцитоз до 20,0-25,0109 / л, у формулі в перші 1-2 дні спостеріга-даються незначні зрушення, властиві запальним за болевания. Діагностика захворювання у дітей представляє великі труднощі і вимагає від лікаря відповідальності. Користуючись класифікацією сприймали неністю процесів А. І. Євдокія-мова, Г. Є. Васильєва та їх після-дователей, це захворювання можна розцінювати як самостійну клінічну форму. В. В. Рогінський (1998) вважає правомірним ввести поняття «остит», «гострий остит» на підставі присутності терміна в МКБ-10 (1995): остит - запалення щелепних кісток, що виходить за межі періодонта одного зуба і супроводжується ексудативно-гіпереміческая реакцією в кістково-мозкових просторах, уравно-вешенность дифузними резорб-тивно-репаративними процесами в кістковій тканині і окісті. Гострий остит проявляється Маніфо-стації одонтогенного запалення, характерного для загострення Хроні-чеського періодонтиту і периостита. Автор вважає, що форма проявле-ня оститу частіше не діагностує-ся, а входить до групи типових ви-дів запальних одонтогенних процесів. У дітей ОГП має мно-го спільних ознак з гострим Одон-тогенним остеомієліт. Діагностичні (місцеві) сім-птоми ОГП: наявність зруйнований-ного карієсом «причинного» зуба, вибухне перехідної складки, набрякла або гіперемія-рова слизова оболонка в межах 2-3 зубів, локалізація патологічного вогнища тільки на одній поверхні альвеолярно¬го відростка щелепи ( частіше зі сто-ку передодня рота), не постить-янний симптом флуктуації (ви-є при руйнуванні Надкамі-стніци та розповсюдженні гною під слизову оболонку). Остаточний діагноз захв-вання заснований на строгій оцінці загального стану дитини - уров¬ня інтоксикації і вираженості місцевих ознак захворювання. Загальний важкий стан, блед-ність шкірних покривів, розлиті субперіостальні абсцеси, вихо-дящие за межі 2-3 зубів, лока-лізація абсцесів з двох сторін альвеолярного відростка - все це свідчить про активну формі захворювання, яку слід рас-бачати як гострий одонтоген -ний остеомієліт. У деяких слу-чаях уточнення діагнозу возможно210211лішь ex juvantibus. Загальна хороший стан дитини через 1-2 діб після оперативного втручання, комплексного загального та місцевого впливу на вогнище ураження, різке зниження кількості або відсутність гнійних виділень з рани, відсутність клінічних прі¬знаков хронічного періоститу свідчать про гострий гній-ном периостите як самостоятель-ної клінічній формі. Перебіг самостійної клини-чеський форми захворювання у дітей гостре і короткочасне, після надання хірургічної та консерв-ватівной допомоги в повному обсязі процес триває не більше 3 4 днів. Без адекватного лікування у більшості хворих він перехо-дить в гострий одонтогенний остео-мієліт. У дитячому віці загальна клінічна картина ОГП, насамперед у дітей молодшого віку, є показанням до госпіталі-зації. Лікування ОГП має поєднувати невідкладне оперативне вмешат-цтво, медикаментозну терапію, призначення фізіо- і общеукрепля-чих засобів. Оперативне втручання за-ключается в розтині субпері-решти абсцесу і видаленні інфікованого молочного, а іноді і постійного зуба. Для забезпечення відтоку ексудату не¬обходімо широке розсічення окістя. У дітей в період росту кісток периост і кістка мають багате кро¬воснабженіе, тому широкі розрізи не призводять до ускладнень-ям. При проведенні розрізів на верхній щелепі лікар повинен со-блюдать обережність. У дітей раннього віку верхнечелюстная кістка має тонку зовнішню кор-тікальную пластинку, яка при гострому запаленні стає лег-коранімой.212Грубое втручання з глибоким просуванням скальпеля може призвести до травми зачатків посто¬янних зубів або до розтину верх¬нечелюстной пазухи. При розтині абсцесів на піднебінної поверхні рекомендується сікти ділянку слизової оболонки з надкостні¬цей для запобігання перш-часового злипання країв рани. Інфіковані молочні зуби повинні бути вилучені незалежно від анатомічної повноцінності та групової приналежності. Посто-янние зуби видаляють при невозмож-ності консервативного лікування. Операція видалення зуба і розтин субпериостального абсцесу прово¬дятся протягом одного вмешатель¬ства, переважно під загальним знеболенням. Лікування дітей з ОГП до 10 років, а за показаннями і в більш старшому віці має здійснюватися в умовах стацио-нара. Антибактеріальна терапія в амбулаторно умовах полягає в застосуванні сульфаніламідних препаратів. Дітям 3-5 років її на-значают у віковому дозуванні. При лікуванні дитини в стаціонарі вводять внутрішньом'язово антибиоти-ки у віковому дозуванні. З це¬лью протизапальної тера¬піі показані аскорутин, глюконат кальцію, гіпосенсибілізуючі кошти. Для зняття болю призначають-ють анальгетики, при роби-ном поведінці дитини і поганому сні - препарати брому та Валерія-ни. Рекомендується рясне пиття. При вираженому запальному інфільтраті м'яких тканин і пе-ріаденіте лімфатичних вузлів проводять физиолечение - гелій-неоновий лазер, УВЧ-терапію і роблять зовнішні мазеві пов'язки протизапального, рассаси-вающего дії на гідрофілен-ної основі (льовомеколь, левоми-золь та інші нового покоління, до яких не адаптована мікро-флора). ОГП після своєчасного ока-зания лікувальної допомоги в повному обсязі у більшості дітей под¬вергается зворотному розвитку че-ез 3-4 діб. Якщо оперативне втручання через 1 добу, не поліпшило загального стану ре¬бенка, не сприяло сніже¬нію інтоксикації і не ізменіл¬ся обсяг і характер ексудату з осередків ураження, слід перед-покласти розвиток гострого остео¬міеліта щелепи. При несвоєчасної або не-повній лікувальної допомоги в перші 2 дні або при важкому і активному перебігу запалення ОГП переходить у гострий остеомієліт щелепи. Хронічний періостит. У дітей периостальна побудова кісток особи здійснюється на протяже¬ніі усього періоду росту лицевого скелета. Вікове фізіологіче¬ское напруга костеобразовате-льних процесів, що відбуваються в окісті, легко посилюється при її патологічному раздраже¬ніі. Хронічний одонтогенний запальний процес, розвиваю-ющійся в періодонті або кісткової тканини щелепи, є источни-ком роздратування периоста, кото-рий починає продукувати хати-ток молодий кістки. Побудова кістки відбувається шляхом напласто-вання її на поверхні щелепи у вигляді шарів з різним ступенем осифікації. Хронічний пери-остит може розвинутися при Хроні-зації періодонтит, після гостро-го периостита, при хронічних формах остеомієліту щелеп. У дитячому віці хронічний періостит часто розвивається і по-сле травми кістки у відповідь на ме-ханических роздратування надкост-ниці. Розрізняють простий і оссіфіці-рующий хронічний періостит. * ФІ простому периостите знову об-утворених кістка після адекватного лікування піддається обратномуразвітію, при осифікуючий осифікація кістки розвивається в ранніх стадіях і закінчується, як правило, гіперостоз. При хронічному периостите на-блюдается збільшення обсягу кістки. Поверхня патологічного вогнища злегка болюча при пальпації. М'які тканини, прилеглі до вогнища ураження, можуть мати слабовира-женную запальну інфіль¬трацію. Шкірні покриви, як пра¬віло, не змінені. При хроніче¬ском періодонтит і забитті кістки периостит розвивається як первинно хронічний процес, виявляється кістковим вибухне, огранічен¬ним округлої форми. Зовні про¬цесс нагадує клінічну кар¬тіну кореневої кісти. Патологіче¬скій вогнище частіше локалізується в обла¬сті молочних або першого постоян¬ного моляра нижньої щелепи, при травмі - в області підборіддя, виличної кістки, кісток носа. Клі¬ніческое прояв хронічного періоститу найбільш виражено при продуктивних формах хронічного одонтогенного остеомієліту. У цих випадках хронічний періостит рас-ється на більшій протяже¬ніі кістки, захоплює половину нижньої щелепи і більше, обсяг кістки може збільшуватися в 3-4 рази. На рентгенограмах нижньої че-ЛЮСТ чітко визначається молода кісткова тканина у вигляді ніжної сло¬істой смужки, що виходить за пре¬дели коркового шару кістки. У більш пізніх стадіях захворювання чітко виражена шаруватість знову постро¬енной кістки. Рентгенологічне дослідження верхньої щелепи при хронічному периостите рідко дає чітку картину, що допомагає діа-гностики. Діагноз встановлюють на осно-вання анамнезу, клінічної та рентгенологічної картини, тра-Діціон методів і КТ. У ряді випадків вдаються до відкритої ін-цізіонной біопсії. Основне завдання лікування Хроні-чеського одонтогенного періості¬та - ліквідація джерела інфек-ції. Видалення інфікованого зуба викликає зворотний розвиток процесу в періості. При хрониче-ському простому периостите, в тому числі посттравматичному, хоро-шие результати отримані при ис-користуванні фізіотерапевтичних процедур у вигляді гелій-неонового лазера та електрофорезу 6% раство¬ра калію йодиду та ін. При своєчасному і правильно проведеному лікуванні па¬ тологических вогнище піддається об¬ратному розвитку. При тривало поточному захворюванні знову постро¬енное молоде кісткове речовина перетворюється на зрілу високоскле-розірованную кістку. Процес за¬канчівается гіперостоз, лікування якого (хірургічне) осущест¬вляется за показаннями.