інфекція суглобів лікування

Терміном "диссеминированная гонорейна інфекція" (ДГІ) позначають ураження, зумовлені гематогенной диссеминацией гонококів з первинного урогенітального вогнища. Рідше вихідним вогнищем ДГІ є гонорейний проктит або фарингіт. ДГІ зазвичай розвивається через 7-30 днів після інфікування сечостатевих органів, причому у жінок це ускладнення частіше починається незабаром після менструації або у вагітних. Всупереч існуючим раніше думку, в даний час 70-80% випадків ДГІ реєструється у жінок. Частота ДГІ оцінюється сучасними авторами від 0,5 до 3% всіх випадків гонореї. Так, L "Hirondel і співавт. (1981) вважають, що частота ДГІ дорівнює 1: 300-1: 1000; Wallin (1980) спостерігав ДГІ у 0,6% чоловіків і 1,1% жінок, хворих на гонорею. Частота ДГІ в різних країнах може бути різною, що пов'язано з фенотипическими особливостями циркулюючих на даній території штамів гонокока. Наприклад, Mills, Brooks (1984) відзначають специфічний тип протеїну I зовнішньої мембрани (WI серогрупи) у гонококів, виділених від хворих ДГІ, a Kohl і співавт. (1985) знайшли у хворих ДГІ антитіла проти цього протеїну, хоча зазвичай він не володіє антигенними властивостями. Про інші причини різної поширеності ДГІ згадувалося в розділі "Загальна патологія". ДГІ не однорідна ні клінічно, ні патогенетично. Можна розрізняти метастатичні ураження, що виникли в Внаслідок короткочасної бактериемии, при якій гонококи переносяться у віддалені органи, які не розмножуючись в крові і не викликаючи істотних загальних порушень, і поразки, пов'язані з гонококковим сепсисом. Клінічні прояви ДГІ Mills, Brooks (1984) ділять на "часті (звичайні)" (лихоманка , шкірні ураження, теносіновіт, поліартралгіі, олігоартріт, гепатит, легкий міоперікардіт), "незвичайні" (ендокардит, менінгіт, перигепатит) і "рідкісні" (пневмонія респіраторний дистрес-синдром у дорослих, остеомієліт). Однак найбільш частими симптомами ДГІ є лихоманка, теносіновіта, артрити та шкірні висипи. Теносіновіт зустрічається у 67% і більше хворих ДГІ і практично не буває при інших бактеріальних інфекціях. Правда, теносіновіта з дещо іншою клінічною характеристикою відзначаються, хоча й багато рідше, при хворобі Рейтера. Гонорейний теносіновіт вражає переважно сухожильні піхви кистей і стоп. Він викликає асиметричне припухание м'яких тканин, почервоніння покриває їх шкіри, болючість при тиску і рухах. Асиметричний теносіновіт і характерні висипання на шкірі нерідко допомагають клінічній діагностиці гонорейного артриту. Гонорейний артрит є типовим бактеріальним артритом, т. Е. Результатом безпосереднього проникнення збудників в периартикулярні тканини і порожнину суглоба. За клінічними симптомами він практично тотожний іншим бактеріальним (септическим) артритів. В даний час діагноз гонорейного артриту вважається достовірно доведеним лише в разі виявлення гонококів в суглобової рідини. Гонорейні артрити, що виникають при транзиторною бактеріємії (коли посіви крові, як правило, залишаються стерильними) і при септикопіємії, клінічно протікають абсолютно однаково, хоча загальний стан хворих при цьому істотно розрізняється. Вважають, що вибіркове ураження суглобів і сухожильних піхв при гонококкеміі відображає схильність гонококів до серозним і синовіальних оболонок. Rodnan і співавт. (1973) обґрунтовують цю гіпотезу тим, що в доантібіотіческую еру артрити ускладнювали пневмококовий і сальмонельозний сепсис приблизно в 1% випадків, а гонорейний - у 80% хворих. Гонорейне ураження суглоба починається з періартикулярних тканин, що виражається лише в одній артралгії, а іноді і обмежується нею. Однак частіше розвиваються минуще, мігруюче припухание і гіперемія періартикулярних тканин. Мігруючу поліартралгіі в дебюті захворювання Вауег (1980) вважає наріжним каменем діагностики. Саме в цей час виникають висипання на шкірі і часто вдається виділити гонококи в посівах крові (бактеріеміческого стадія ДГІ). Через кілька днів патологічний процес локалізується в одному або небагатьох суглобах. У цій стадії, стадії "септичного суглоба", гонококи з крові вже зазвичай не висіваються, але їх відносно часто можна виявити в суглобової рідини. У 75-85% гонорейних поразок у процес втягуються два суглоба і більше, причому частіше великі суглоби нижніх кінцівок. Рідше бувають гонорейні артрити лучезапястного, міжфалангових і інших суглобів. У перші 2-5 днів захворювання випіт в уражених суглобах незначний ("сухий" артрит), і посіви суглобової рідини в цей час виявляються негативними. Якщо гонококи в періартикулярних тканинах гинуть під впливом імунних сил організму або під впливом терапії, то клініка гонорейного артриту може обмежитися минущими поліартралгіями. У випадку проникнення гонококів в суглобову порожнину розвивається серозно-гнійний або гнійний артрит - "септичний" артрит. Загальний стан хворих гонорейним артритом в основному визначається наявністю або відсутністю септикопиемии. Саме по собі ураження суглоба супроводжується помірною або вираженою лихоманкою, але іноді може і не викликати підвищення температури тіла. Характерні болі в суглобі, що посилюються при русі, і ознаки гострого запалення (гаряча і гиперемированная шкіра над суглобом, припухлість). Гонорейне запалення суглоба, якщо не проводиться лікування антибіотиками, досить швидко, особливо у дітей, призводить до деструкції суглобових поверхонь з подальшим анкілозом, периартикулярні флегмоной або остеомієліт. Руйнування суглобових поверхонь і деструкція суглобового хряща рентгенологічно виявляються вже в ранній стадії (через 1-2 тижні після початку септичного артриту). Правда, важкі ускладнення гонорейного артриту зазвичай описувалися до ери антибіотиків, а тепер є лише окремі повідомлення про кісткових ерозіях при гонорейних артритах. Однак пеніціллінотерапія забезпечує вражаюче швидке одужання, якого не буває при інших бактеріальних артритах. Якщо лікування розпочато рано, то вже через 12-48 год зникають болі в суглобах і лихоманка, а на 3-5-й день настає повне одужання. Деформації і анкілози зберігаються тільки тоді, коли лікування було розпочато з великим запізненням. Вкрай рідко ДГІ викликається резистентними до пеніциліну штамами гонококів, про що говорилося в розділі "Загальна патологія". Такий швидкий ефект пеніциліну та інших антибіотиків може бути непрямим показником гонорейної природи артриту, якщо гонококи в суглобовому випоті не знайдені. Вважають, що гонококковая етіологія артриту імовірна, якщо гонококи виявлені тільки в генитальном вогнищі, а пеніціллінотерапія приносить швидкий і повний успіх. Якщо до того ж у наявності клінічна картина гонопіеміі з лихоманкою і ознобом, типовими висипами, а гонококи висіяні з крові або елементів висипу, то діагноз гонорейного артриту визнається достовірно доведеним. Зволікання з початком лікування може призвести до тяжких ускладнень, тому в тих випадках, коли немає можливості зробити посіви, але є обгрунтована підозра на гонорейний артрит, треба відразу ж починати лікування. Діагноз потім може ретроспективно спиратися на результати лікування. У хворих ДГІ гонококи в первинному вогнищі (сечостатеві органи, глотка, пряма кишка) ізолюються в культурах в 80-90% випадків, в крові - в 10-30%, в суглобової рідини - в 20-30%, в шкірних ураженнях - в 10%. Однак за допомогою иммунофлюоресцентного методу частота виявлення гонококів в елементах висипу може підвищуватися до 60%. Низька висеваемость збудників із крові може бути пов'язана і з невеликою бактериемией, і з її интермиттирующим характером. Труднощі знаходження гонококів в суглобовому випоті, можливо, обумовлені деякими особливостями патогенезу. Наприклад, Rodnan і співавт. (1973) вважають, що гострі синовити з негативними результатами посівів на гонококи під час доведеною гонорейної септикопиемии є результатом запалення, обмеженого синовіальної оболонкою, або наслідком запальної реакції на циркулюючий бактеріальний антиген. Holmes і співавт. (1971) не виключають, що імунні комплекси (гонококи + антитіло + комплемент) руйнують тканини суглоба, змінюючи мікроциркуляцію. Цьому припущенню суперечить не тільки та обставина, що ЦВК знаходять далеко не всі автори, а й швидкий ефект антибіотиків. Більш ймовірно, що труднощі виявлення гонококів в синовіальному випоті пов'язана з їх розташуванням в глибині синовіальної оболонки, а потрапляють в порожнину суглоба збудники незабаром піддаються аутолизу в синовіальній рідині. Гематогенні ураження шкіри відомі давно. Ще Vidal (1893) описував шкірні висипання при гонококковом сепсисі з поліартритом. Типовими для ДГІ є нечисленні геморрагически-пустульозні висипання, частіше на дистальних ділянках кінцівок і поблизу уражених суглобів. Хоча подібні висипання були новиною для клініцистів, особливу увагу їм стали приділяти лише після того, як Abu-Nassar і співавт. (1963) визнали їх септическими інфарктами шкіри, що допомагають поставити попередній діагноз гонококовою септицемії. Bjornberg, Gisslen (1966) вважають їх "майже патогномонічними". Правда, аналогічні висипання бувають при сепсисі, обумовленому менингококками, Н. influenzae, S. moniliformis. L. Shapiro і співавт. (1973) Гістопатологічні виявили інтенсивний васкуліт з деякими ознаками осередкової реакції Швартцмана. Mills, Brooks (1984) вважають шкірні висипання найчастішим симптомом ДГІ. Елементи висипу мають діаметр 1-5 мм і можуть перебувати в різних стадіях розвитку. Вони починаються як крихітні еритематозні або геморагічні плями і швидко зникають або проходять папули-пустулезную і геморагічний-некротическую стадії розвитку. Зрідка описуються бульбашки з геморагічним вмістом, що досягають 2-3 см в діаметрі, але частіше виникає папули-пустула, іноді з геморагічним або некротичним центром, оточена фіолетовим віночком. Висип тримається 4-5 днів. Після неї може залишитися нестійка пігментація. Висипання зазвичай не викликають суб'єктивних розладів, а так як вони нечисленні, то при підозрі на ДГІ хворих слід ретельно оглядати. Гонококовий сепсис, подібно до інших форм сепсису, протікає по-різному. В останні роки зовсім не описується септицемія з фатальним результатом без освіти гнійно-метастатичних вогнищ. Вкрай рідко повідомляють про гонококовою септикопиемии, яка представляє собою важке захворювання, що супроводжується ендокардитом, іноді менінгітом, ураженнями нирок і печінки. По клінічній картині і перебігу така форма гонопіеміі нічим не відрізняється від інших видів Пієм (стафілококової і т. Д.), Але краще піддається впливу антибіотиків, які кардинально змінили її результат. Якщо в минулому гонококковий ендокардит зустрічався в 26% випадків гонопіеміі, то з відкриттям пеніциліну він став вкрай рідкісним: в англійській літературі за 1942-1979 рр. описано всього 14 хворих. Виникаючі при цьому артрити та шкірні висипання не визначають течії і прогнозу гонопіеміі, який залежить від ураження серця, центральної нервової системи та вираженості інтоксикації організму. Більш частим варіантом гонококовою септикопиемии є відносно м'яка форма з интермиттирующей лихоманкою, рідко досягає 40 C, а зазвичай зберігається в межах 38-39 C, ознобом, артралгіями або артритами і типовими шкірними висипаннями. При цій формі стан хворих страждає відносно мало, турбують тільки озноб і лихоманка різного ступеня та тривалості. На перший план виступають ураження суглобів. Шкірні висипання іноді настільки нечисленні і безболісні, що хворі не звертають на них уваги. Гонококи виростають в посівах крові не настільки регулярно, як при важкій формі гонококкового сепсису, гемокультура частіше буває позитивною тільки на висоті лихоманки. Така форма сепсису отримала назву "доброякісної гонококкеміі" або "синдрому гонококкового дерматиту". Звичайно, "доброякісність" навіть найлегшої форми сепсису відносна, тому що якщо не проводиться адекватне лікування, не виключені важкі ускладнення у вигляді менінгіту і т. П. Проте всі види гонококкового сепсису, як правило, добре піддаються лікуванню пеніциліном та іншими антибіотиками, якщо тільки терапія почата вчасно, до розвитку необоротних змін в органах. Безсумнівно, трапляється і спонтанне лікування. Гонококовий перигепатит - рідкісне ускладнення гонореї, що спостерігається майже виключно у жінок, у яких одночасно зазвичай виявляють ендоцервіцит і аднексит. Гонококи проникають до поверхні печінки безпосередньо з тазу або обсеменяются її при септикопіємії. Перігепатіт (синдром Fitz - Hugh - Curtis> характеризується гострим болем у правому підребер'ї, іррадіацією болю в праве плече, симптомами подразнення очеревини у верхній половині живота справа, що нагадує картину гострого холециститу. У чоловіків описано всього два випадки перигепатити в поєднанні з ДГІ. Ускладнення добре піддається лікуванню пеніциліном, але у хворих часто залишаються типові спайки у формі "струн скрипки" між поверхнею печінки, передньої черевної стінкою і діафрагмою.