Деформуючий артроз суглобів рук

Хронічне захворювання суглобів рук, у якому дегенеративно-дистрофічні зміни поєднуються з гіперпластичними. Захворювання, надзвичайно широко поширене, деформуючий артроз викликається численними причинами, серед яких, поряд з травмою, грають велике значення обмінні та ендокринні порушення, інфекція і, що дуже важливо, вікові зміни. Таким чином, деформуючий артроз є, безсумнівно, захворюванням поліетіологічним, і суммация мікротравм, зазвичай пов'язаних з професійною діяльністю, може бути лише однією з причин виникнення цього захворювання. У зв'язку з цим надзвичайно важливо встановити можливий зв'язок захворювання того чи іншого суглоба (суглобів) з особливостями роботи та зумовленої нею навантаженням на цей суглоб (суглоби). Суммация вікових змін і професійного навантаження, вплив якої зростає відповідно збільшенню стажу роботи, призводить до того, що переважна більшість хворих з деформуючим артрозом - це люди у віці старше 40 років. Загальним для деформуючого артрозу, незалежно від локалізації, є те, що процес починається не тільки в сумці, а й у хрящі, і в субхондральной шарі кістки при відсутності ознак запалення. Крім того, деформуючий артроз розвивається і тече дуже повільно, поступово і незмінно прогресуючи. Дуже великий коло професій людей, що страждають деформуючим артрозом, але локалізація захворювання така, що найбільш навантажується суглоб виявляється ураженим. Це, мабуть, найбільш важлива умова для визнання захворювання професійним. Серед хворих з деформуючим артрозом суглобів верхньої кінцівки більше чоловіків (Н. С. Косинська). У перебігу деформуючого артрозу відзначають 3 фази, кожна з яких характеризується анатомічними особливостями та клінічними проявами. В 1 фазі відзначаються ниючі і гризучі болю в суглобі, іноді посилюються ночами, причому рухи в суглобі не обмежені або деякі з них незначно обмежені і болючі. Так, наприклад, при деформуючому артрозі плечового або субакроміального суглоба в I фазі дещо обмежено і болісно відведення плеча, тоді як інші рухи відбуваються в повному обсязі. У другій фазі обмежується все більшу кількість різних рухів, все більш стійкими і сильними стають болі в суглобі, часто рухи супроводжуються звучним і грубим хрестом. У цій фазі вдається виявити помірну атрофію м'язів відповідного сегмента кінцівки. У той же час сам суглоб виявляється дещо збільшеним в обсязі, що добре видно, якщо процес розвивається в променезап'ясткових, п'ястно-фалангових або міжфалангових суглобах рук. У III фазі наростає деформація суглоба, ще більше обмежуються рухи в ньому, і тільки збереження качательние (маятникоподібних) рухів свідчить про відсутність анкілозу. Хворий часто фіксує суглоб у вимушеному положенні, і потрібно багато зусиль для того, щоб пасивно провести серію рухів. Руйнування хряща в цій фазі досягає свого максимуму, дуже великі кісткові крайові розростання, деформують суглобові поверхні малих і великих суглобів. Деякі ділянки кісткових розростань піддаються перелому. Звичайними стають не тільки гіпотрофії м'язів, а й трофічні порушення кісток у вигляді остеопорозу. Деформуючий артроз кожного суглоба рук притаманні деякі особливості. Плечовий і субакроміальний суглоби в I фазі захворювання страждають дуже мало, і клініка зводиться лише до незначних і нестійким болів і ледь відчутного обмеження відведення плеча і закладання його за спину. Ця фаза може тривати від кількох місяців до кількох років, і лише рентгенологічно встановлені ознаки (зокрема, симптом кільця, описаний В. С. Майкова-Строганова в 1957 р) дозволяють поставити діагноз. Прогресування захворювання призводить до II фазі, з характерним для неї обмеженням відведення плеча, закладання його за спину і перебудові форми проксимального ділянки плечової кістки з уплощением внутрішнього відділу головки. Проксимальний відділ плеча набуває Варусна форму. Всі описані зміни стають дуже різкими в III фазі. Деформуючий артроз плечового суглоба прогресує дуже повільно, III фаза захворювання спостерігається рідко. У переважній більшості випадків відзначається I фаза захворювання, коли больові відчуття і функціональні порушення не досягають такої міри, щоб позбавити хворого працездатності. У деякої частини хворих спостерігається поєднання плече-лопаткового періартриту з деформуючим артрозом, причому останній зазвичай діагностується рентгенологічно. У цих випадках перебіг захворювання визначається насамперед періартритом, а артроз вносить трохи в суб'єктивну і об'єктивну картину. Слід зазначити, що короткочасний спокій, теплові процедури і прийом реопирина всередину дають значно більший ефект, ніж при періартриті. Ми абсолютно згодні з Н. С. Косінської, яка зазначає, що деформуючий артроз плечового суглоба вельми рідко досягає III фази і зазвичай не служить причиною переведення на інвалідність. Рис. 52. Перелом ліктьової шпори від перевантаження в поєднанні з деформуючим остеоартрозом ліктьового суглоба. Ліктьовий суглоб уражається деформуючим артрозом рідше інших суглобів руки (Н. С. Косинська, Ruelle та ін.). Наприклад, Ruelle зазначає, що з 12 950 хворих із захворюваннями суглобів, що спостерігалися в спеціальній артрологических клініці, тільки у 135 були артрози ліктьового суглоба, причому близько половини цих хворих були шахтарями і працювали з пневматичними інструментами. Цей вид артрозу рідко спостерігається серед жінок, що, мабуть, пояснюється в першу чергу специфікою професійної навантаження. Перебіг деформуючого артрозу ліктьового суглоба слід визнати цілком доброякісним, і вельми нерідко при значних анатомічних змінах, констатіруемих на рентгенограмі, хворі пред'являють дивно мало скарг і відмінно справляються з вельми важкою роботою. Тільки при поєднанні артрозу ліктьового суглоба з розшаровується остеохондріта більш виражені болі й виразніше порушена функція - насамперед порушується розгинання передпліччя, а згинання, пронация і супінація зберігаються в повному обсязі навіть у деяких випадках. Деформуючий артроз ліктьових суглобів розвивається у працюючих з пневматичним інструментом і не мають контакту з вібрацією, але виконують роботу з великою напругою рук, особливо якщо вона пов'язана з ударом, ривком (Guylnot і Ducauquis, 1954). Захворювання часто поєднується з розшаровується остеохондріта, що, звичайно, ускладнює клінічну картину і погіршує трудової, прогноз. Ми спостерігали випадок деформуючого артрозу ліктьового суглоба у поєднанні з втомним переломом ліктьової шпори, причому хворий відзначав неприємні відчуття тільки при упорі на лікоть (рис. 52). Деформуючий артроз лучезапястного суглоба спостерігається часто. Болі в суглобі турбують зазвичай при флексії і екстензіі і виникають задовго до того, як рентгенологічно встановлюються зміни з боку суглоба. З іншого боку, нерідко хворі звертаються до лікаря тоді, коли зміни в суглобі досягають III фази, окремі кістки зап'ястя втрачають свою форму, і можна тільки дивуватися, як можна було в цих умовах продовжувати роботу. Деформуючий артроз лучезапястного суглоба найчастіше спостерігається у працюючих з вібраційними інструментами (І. П. Щелкунов, І. П. Кисельова та ін.). Само собою зрозуміло, що достовірна діагностика і вирішення питань диференціальної діагностики здійснюються рентгенологічним дослідженням. Картина деформуючого артрозу в II-III фазі захворювання вельми характерна (рис. 53). Рис. 53. Виражений деформуючий артроз правого лучезапястного суглоба у обрубувача 37 років. Деформуючий артроз міжфалангових суглобів зустрічається серед представників багатьох професій, але особливо часто відзначається у виконують роботу з переважним навантаженням на ці суглоби. Типовою в цьому відношенні професійної групою є друкарки друкарських машин. Підраховано (Н. А. Шенк), що при нормі роботи в 22-26 друкованих сторінок друкарці доводиться робити від 47 500 до 56 200 ударів пальцями по клавішах друкарської машинки. Оскільки найбільше навантажені II-IV пальці, саме вони і піддаються деформуючим процесам. Ниючі болі, припухлість, іноді почервоніння суглоба служать достатніми ознаками деформуючого артрозу, який у деяких випадках значно відбивається на працездатності. Однак ми не спостерігали хворих, змушених через артрозу пальців рук переходити на інвалідність. Виняток становлять ті артрози міжфалангових суглобів, які виникли внаслідок впливу вібрації («місцева вібрація»). При цьому уражаються вибірково суглоби, найбільш травмуються, і зміни в них не тільки ясно виражені, але зазвичай поєднуються з цілим симптомі комплексом, відомим як вібраційна хвороба. Рис. 54. Деформуючий артроз міжфалангових суглобів III-IV пальців у бетонщіцей, що працює з ручним віброущільнювачі. На рис. 54 видно зміни в суглобах пальців у бетонщіцей, яка працювала з віброущільнювачі. У подібних випадках зміна професії обов'язкова, і нову роботу, не пов'язану з великим навантаженням на пальці рук, хворі виконують без особливих труднощів. Особливу форму кістково-суглобової змін складають виникають внаслідок впливу рентгенівського опромінення. А. В. Грінберг і Т. В Орлова (1961) вивчали кісткові зміни при хронічному зовнішньому опроміненні у 100 рентгенологів, рентгенотехніці, радіологів, радіографів, з яких 72 контактували з професійною шкідливістю більше 5 років. При рентгенологічному дослідженні кистей у 32 осіб були виявлені кісткові зміни у вигляді остеопорозов кісткової тканини з розвитком крупноячеистой структури за типом рівномірного або плямистого остеопорозу, з тонкою кортикального шару і розширенням кістковомозкового каналу, атрофії кісток із зменшенням їх діаметру і смазанностью контурів, перебудови кісткової структури в вигляді разволокненія кортикального шару. Відзначалися також зміни в суглобах дегенеративно-дистрофічного характеру, типу деформуючого остеоартрозу. Частіше за інших страждали II, III, IV пальці.