Хвороба Кінбека: асептичний некроз півмісяцевої кістки

Півмісяцева кістка займає центральне і найбільш висунуте в проксимальному напрямку становище серед інших кісток зап'ястя і, розташовуючись по осі максимального навантаження між головчатой ??кісткою і променевої, піддається при фізичній роботі механічного впливу більше, ніж інші кістки зап'ястя. Цією обставиною пояснюється, чому півмісяцева кістка незмірно частіше за інших кісток зап'ястя захворює асептическим некрозом, описаним вперше Kienbеck (1910). У численних роботах, присвячених хвороби Кінбека, відзначається чітка зв'язок цього захворювання з професійною навантаженням (М. І. Сантоцкій і С. Л. Копельман, 1929; М. Н. Шапіро та Б. Н. Ципкин, 1935; А. В. Грінберг , 1962; В. П. Селіванов, 1965; І. Мейле, Е. Брабареску, Д. Мейле, 1963; І. П. Кисельова, 1963; Kienbеck, 1910; Stahl, 1947; Persson, 1945, та ін.). При цьому звертається увага на те, що серед захворілих асептическим некрозом півмісяцевої кістки за останні роки все частіше зустрічаються працюють з пневматичними інструментами. За нашими даними, ця група хворих за останні 10 років зросла вдвічі. При розгляді професійного складу хворіють асептическим некрозом, останній найчастіше спостерігається у прохідників, обрубувач, шліфувальників, полірувальників, штампувальників, мулярів, формувальників, будівельних робітників, столярів і виникає частіше у віці 31-40 років, при стажі роботи в даній професії, як правило , не менше 3 років. Вважається, що чоловіки схильні асептическому некрозу частіше жінок (А. В. Грінберг, Resheq та ін.), Хоча деякі автори (Muller) стверджують, що частіше хворіють жінки. А. В. Грінберг вважає, що при рівних умовах праці жінки легше захворюють асептическим некрозом півмісяцевої кістки в порівнянні з чоловіками, що працюють в тих же професіях. Однак, оскільки чоловіки частіше за жінок виконують різні важкі роботи в промисловості, неважко зрозуміти, чому їх більше серед хворих. Серед 209 спостерігалися нами хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки було 112 чоловіків і 97 жінок. З часу перших повідомлень про асептичному некрозі півмісяцевою кістки висловлювалися різні припущення про існування деяких факторів, що сприяють виникненню цього важкого захворювання. Серед таких факторів називалися ендокринні розлади (Fischer, 1940), недостатній розвиток артеріальної гілочки, що живить полулунную кістка, внаслідок чого виникає недостатнє її кровопостачання (Axhausen, 1924), деякі анатомічні варіанти дистальних відділів ліктьовий і променевої кісток (Muller, 1922). З усього перерахованого тільки припущення Muller знайшло надалі переконливе підтвердження. Hulten (1928) показав, що дистальні суглобові майданчики променевої та ліктьової кісток розташовуються по відношенню один до одного в трьох варіантах: 1) променева і ліктьова кістки знаходяться на одному рівні («нульовий варіант»); 2) ліктьова кістка довша променевої («плюс варіант»); 3) ліктьова кістка коротше променевої («мінус варіант»). Ці варіанти представлені на рис. 46. ??Рис. 46. ??Варіанти співвідношень дистальних кінців променевої та ліктьової кісток. а - мінус варіант; б - нульовий варіант; в - плюс варіант. Вивчивши 400 рентгенограм променезап'ясткових суглобів здорових людей, Hulten встановив, що найчастіше зустрічається «нульовий варіант» (61%), рідше (22,8%) зустрічається «мінус варіант» і, нарешті, в 16,2% зустрічається «плюс варіант» . У вітчизняній літературі питання про варіанти дистального відділу кісток передпліччя присвячено єдине дослідження К. Б. Кочієва (1933), який прийшов приблизно до таких же висновків. За даними К. Б. Кочієва, «нульовий варіант» зустрічається у чоловіків у 61,7%, у жінок - в 67,5%, «мінус варіант» зустрічається у чоловіків у 22,1%, у жінок - в 13,1 %, «плюс варіант» - у чоловіків в 13,2%, у жінок - в 14,8%. На підставі дослідження 420 рентгенограм людей, що не страждали якими-небудь захворюваннями променезап'ясткових суглобів, ми отримали дані, майже збігаються з пріведеннимі- К Б. Кочієва, причому скільки-небудь істотної різниці у варіантах залежно від статі ми не встановили. Зіставляючи частоту варіантів будови дистальних відділів кісток передпліччя у здорових людей і страждаючих асептическим некрозом, Hulten встановив, що серед останніх жодного разу не спостерігався «плюс варіант», але зате у 74% був чітко виражений «мінус варіант». До таких же висновків дійшов і Joeck (1937), який при обстеженні 36 хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки у 23 з них виявив «мінус варіант». К Б. Кочієв побіжно підтверджує, що при наявності ураження півмісяцевою кістки відзначається зрушення в бік «мінус варіанту», що не заважає цій патології розвиватися і при інших варіантах. За нашими даними, «мінус варіант» зустрічається у 52% хворих з асептичним некрозом півмісяцевої кістки, т. Е. Майже в 2,5 рази частіше, ніж у здорових людей. Наведені дані мають, як нам здається, не тільки пізнавальне значення. Досить імовірно, що варіанти будови дистального відділу кісток передпліччя доведеться мати на увазі при професійному відборі до деяких професії і перш за все пов'язані з впливом місцевої вібрації при роботі з пневматичним інструментом. Особливості будови лучезапястного суглоба, як це буде видно нижче, послужили підставою і для деяких хірургічних методів лікування асептичного некрозу півмісяцевою кістки. Асептичний некроз півмісяцевої кістки частіше розвивається на більш навантажується правій руці. Є вказівки на те, що лівобічний асептичний некроз нерідко виникає у лівш (А. В. Грінберг, В. М. Білоцерківський і В. І. Любарський, Persson та ін.), Що є додатковою ілюстрацією значення функціонального перевантаження у розвитку професійного захворювання. Однак ще більше значення для розуміння причин захворювання лівої руки має переважання падаючої на неї навантаження, обумовленої особливостями виробничого процесу. З 209 спостерігалися нами хворих у 132 була вражена права рука (63%), у 71 -ліва рука (34%) і у 6 - (3%) обидві руки. Захворювання обох рук заслуговує особливого розгляду. Справа в тому, що деякі автори стверджують, нібито асептичний некроз півмісяцевої кістки - «захворювання завжди одностороннє» (С. А. Рейнберг, Д. К. Мов та ін.). Таке категоричне твердження пояснюється, мабуть, надзвичайно великою рідкістю двостороннього асептичного некрозу півмісяцевою кістки. По одному випадку такої патології описали Wolhauer (1924), Weil (1927), Naumann (1929), Blenke (1930), Christensen (1931), А. В. Грінберг (1962), А. І. Ашкеназі (1969). Stahl (1947) виявив двосторонній асептичний некроз півмісяцевої кістки у 9 з 180 хворих з цим захворюванням. Дослідження уражених асептическим некрозом напівмісячних кісток призвели до встановлення стадійності патологоанатомічного процесу (Axhausen). Розрізняють 5 стадій асептичного некрозу, хоча строго розмежувати їх далеко не завжди можливо (М. Н. Шапіро та Б. Н. Ципкин, А. В. Грінберг та ін.). Перша стадія характеризується початком розпаду кісткової субстанції півмісяцевою кістки при схоронності хрящового покриву (рис. 47). У цій фазі виникають реактивні зміни з боку сусідніх ділянок кістки і відзначається заміщення некротичних тканин молодий кістковою тканиною. Уже в цій фазі півмісяцева кістка функціонально неповноцінна, і під впливом навантаження, що не перевищує звичайної, може наступити її патологічний перелом. Друга фаза характеризується компресійним переломом. В результаті здавлення кісткових балок кістка сплющується по осі, внаслідок чого утворюється щільна кісткова маса. Для третьої фази характерно розсмоктування спресованої кістки і порушення цілості хрящового покриву. У ділянках некрозу розвиваються сполучнотканинні тяжі (рис. 48). Рис. 47. Деструкція кісткової субстанції півмісяцевою кістки (лупа). У четвертій фазі, поряд з розсмоктуванням некротичної тканини, йде утворення нової кісткової тканини в результаті метаплазії сполучнотканинних і хрящових елементів в губчасту кісткову тканину. Поряд з утворенням нової кісткової тканини, відзначається утворення кіст. Форма півмісяцевою кістки, незалежно від ступеня її регенерації, залишається різко зміненої, і анатомічні співвідношення її з іншими кістками зап'ястя і суглобовими майданчиками променевої та ліктьової кісток не відновлюються. Для п'ятої фази характерне утворення деформуючого остеоартрозу лучезапястного суглоба, що не має тенденції до зворотного розвитку. Клінічна картина асептичного некрозу півмісяцевою кістки (хвороби Кінбека) має ряд характерних рис, але в деяких випадках захворювання прогресує досить швидко, симптоматология стає яскравою і функціональні порушення виразними, а в інших випадках проходить чимало часу, перш ніж виникає думка про це захворювання. Такі особливості перебігу хвороби, мабуть, обумовлені різною швидкістю зміни фаз патологічного процесу, позначаються і на термінах встановлення правильного діагнозу. При цьому слід мати на увазі, що діагноз хвороби Кінбека може бути визнаний остаточним тільки після рентгенологічного підтвердження. Слід мати на увазі ще одну притаманну всім хворим з асептичним некрозом півмісяцевої кістки особливість, про яку чомусь навіть не згадують численні автори. Справа в тому, що на час звернення хворих до лікаря в чималому ступені впливає на характер виконуваної ними роботи. Абсолютно точно відображає положення наступне формулювання: «хворому з ураженням півмісяцевою кістки легко тягнути і важко штовхати». Чим енергійніше і частіше хворому доводиться натискати на важіль, інструмент (екстензія!), Тим важче стає робота, тим раніше хворий звертається до лікаря. Аналізуючи строки звернення до лікарської допомоги, можна переконатися в тому, що на перших місцях в цьому відношенні стоять прохідники, обрубщікі (натиск в поєднанні з протівоудара), монтажники, штампувальники, шліфувальники. Рис. 48. Деструкція кісткової субстанції і хряща півмісяцевою кістки (лупа). При обстеженні хворого вдається виявити симптоми, частина яких слід назвати постійними, частина - непостійними. Уважний огляд зап'ясть дозволяє виявити у 60% хворих невелику припухлість тилу зап'ястя в проекції півмісяцевою кістки. Така припухлість виявляється у хворих і з невеликою давністю захворювання (до одного року), і у хворих з давністю захворювання понад 3-4 років. При цьому прямій залежності частоти виявлення припухлості від давності захворювання не відзначається. Пальпація припухлості викликає виразну хворобливість; ця припухлість щільна, що не совмещаемость, що не спаяна з шкірою, іноді дуже гладка, рідше з нерівними ребристими краями, величина її коливається від 1 до 1,5 см. Іноді припухлість, непомітна в положенні легкої екстензіі кисті, стає відмінно видимою, коли кисть переводиться в положення легкої флексії. Ми не бачили жодного хворого з асептичним некрозом півмісяцевої кістки, у якого була б повністю збережена і безболісна флексія і екстензія кисті. Порівняння зі здоровою рукою показує деяке відставання флексії і екстензіі, причому екстензія порушується перш і більшою мірою. Спроба збільшити кут ладонного і тильного згинання кисті пасивно іноді в якійсь мірі вдається, але завжди зустрічає помітне опір хворого через посилення болів. У якій би мірі ні виявилася порушеною флексія і екстензія кисті, її бічні, ульнарние і радіальні відведення не страждають. Лише в тих випадках, коли деструктивний процес в півмісяцевою кістки закінчується вираженим деформуючим остеоартрозом лучезапястного суглоба з майже повним анкілозом, страждають і бічні руху кисті. До ранніх ознак асептичного некрозу обмеження бічних рухів кисті віднести не можна. Витягування за II-IV пальці, так само як і навантаження на них по осі в проксимальному напрямку, іноді викликають посилення болю в лучезапястном суглобі, але при цьому немає повної впевненості в тому, що при цих маніпуляціях не могла виникнути хоча б невелика і короткочасна екстензія або флексія, яка і викликала біль. Настільки ж неотчетлива реакція хворого на тиск безпосередньо на головку III п'ясткової кістки при максимально зігнутих пальцях. Деякі автори (В. П. Селіванов, Д. К Мов та ін.) Стверджують, що при розвитку компресійного перелому півмісяцевою кістки з'являється симптом Фінстерера - при стисненні пальців в кулак стає помітним, що головка III п'ясткової кістки не виступає над головками сусідніх II і IV п'ясткових кісток, як це завжди буває в нормі. Нам невідомо, як часто зустрічали симптом Фінстерера пишучі про нього, але нам ні в одного хворого з асептичним некрозом півмісяцевої кістки спостерігати його не вдавалося. Це тим більше дивно, що спроби виявити цей симптом робилися нами досить активно й багаторазово. Нам також не вдавалося відчувати крепитации в лучезапястном суглобі, про яку згадує В. П. Селіванов. У діагностиці асептичного некрозу півмісяцевою кістки виключно велика роль рентгенологічного дослідження; по суті, саме воно є вирішальним для діагностики. Тим часом, досить достовірні рентгенологічні ознаки асептичного некрозу дуже часто з'являються через багато місяців після початку перших клінічних симптомів захворювання. Неспецифічність скарг і клінічних симптомів і пізню появу достатніх рентгенологічних ознак не дозволяють встановити правильний діагноз досить рано і, відповідно до цього, вжити належних заходів з лікування та раціонального працевлаштування хворого. Вище зазначалося, що захворювання зазвичай розвивається після 3 років роботи в даній професії. Однак приймати цю цифру за абсолютний критерій не можна. Є не так вже мало випадків, коли хвороба Кінбека починає розвиватися вже через кілька місяців після початку певної роботи і до того ж у зовсім молодої людини. Наводимо відповідний нагляд. Рис. 49. Деформація і фрагментація правої півмісяцевою кістки і початкові явища деформуючого остеоартрозу (рентгенограма). Б "24 років, в 1964 р, відразу після демобілізації з армії, вступив на суднобудівний завод гібщіком красномедних, сталевих і алюмінієвих труб. Крім ручного гнучкі, що вимагає великих зусиль правої руки, щодня по 2 години працює з пневматичним молотком. У минулому нічим не хворів. Через 2 місяці після початку роботи на заводі з'явилися ниючі і гризучі болю в правому лучезапястном суглобі, які поступово посилювалися. Був встановлений тендовагініт розгиначів правої кисті. Лікувався близько місяця за лікарняним листком, тимчасово переводився на полегшену роботу. Незабаром після повернення на постійну роботу болі в руці посилилися, з'явилася припухлість на тильній поверхні правого зап'ястя. Через 1 рік і 4 місяці після роботи на заводі (14 місяців від початку захворювання) присланий до нас на консультацію з діагнозом «хвороба Кінбека (?)». Чітка припухлість в проекції півмісяцевою кістки, різка болючість при пальпації її, обмежена і болюча флексія і екстензія правої кисті. На рентгенограмі (рис. 49) виразне уплощение, деформація і фрагментація правої півмісяцевою кістки з нерізким регіонарним "остеопорозом і початковими явищами деформуючого остеоартрозу. Тривале лікування иммобилизацией кисті, новокаїнові блокади, парафіном виявилося безрезультатним. Хворий визнаний обмежено працездатним, отримав професійну інвалідність III групи та перейшов на роботу диспетчера. Лікування хвороби Кінбека найвищою мірою неефективно. Консервативне лікування з використанням численних методів фізіотерапії є, по суті, симптоматичним і в, кращому випадку призводить лише до тимчасового і нестійкого зменшенню болів в лучезапястном суглобі. Найбільш суттєвою виявляється іммобілізація лучезапястного суглоба, але ефективність її навіть у тих випадках, якщо вона триває до 2 місяців, дуже швидко виявляється недійсною, коли хворий повертається на роботу. Тривале лікування, тривалі переклади на полегшену роботу, до яких ми так охоче вдаємося, є лише спробою відтягнути час визнання хворого обмежено працездатним і нужденним в перекладі на інвалідність. Існує чимало способів хірургічного лікування асептичного некрозу півмісяцевою кістки, але й активне хірургічне втручання не призводить до бажаного результату. Видалення хворої півмісяцевою кістки зразок стороннього тіла, субхондрального висічення її у відповідних випадках, часткова резекція, насічки кортикального шару ураженої кістки або просвердлення її в багатьох місцях з метою стимулювати регенерацію, освіта полулуниями-променевого артродеза, екскохлеаціі півмісяцевою кістки з пломбуванням порожнини - далеко не повний перелік операцій, що застосовуються при асептичному некрозі. Широкому поширенню цих операцій заважає не стільки їх складність, скільки те, що вони в переважній більшості випадків закінчуються надзвичайно важким анкилозирующим остеоартроз лучезапястного суглоба і, таким чином, навіть якщо хворий позбавляється від болів, функція лучезапястного суглоба виявляється втраченою. Вперед>