Анафілактичний шок. Лікування.

Через більшої різноманітності в етіології та симптоматиці анафілактичний шок не вивчалось в рандомізованих клінічних дослідженнях, тому лікувальні рекомендації засновані на погоджувальній думці експертів. Оскільки анафілактичний шок становить загрозу для життя, невідкладна допомога повинна надаватися швидко й енергійно. Лікування розділяється по невідкладності на первинні та вторинні заходи. Первісна терапія1. Епінефрин (адреналіну гідрохлорид) вводять внутрішньом'язово (негайно!) Всім пацієнтам з клінічними ознаками анафілактичного шоку або з утрудненнями дихання. Ін'єкції краще виконувати в верхню частину тіла (наприклад, в дельтоподібний м'яз). Доза для дорослих при внутрішньом'язовому введенні становить 0,5 мл 0,1% (1: 1000) розчину. Якщо стан пацієнта не покращується, то дозу можна повторити через 5 хвилин. Іноді повторні дози потрібно вводити кілька разів, особливо коли поліпшення носять короткочасний характер. При шоці внутрішньом'язово спосіб введення має перевагу перед підшкірним за рахунок більш швидкого всмоктування ліки. Внутрішньовенне введення адреналіну навіть у концентрації 0,01% (1: 10,000), а тим більше в концентрації 0,1% (1: 1000) пов'язане з ризиком і повинно бути залишено тільки для пацієнтів з глибоким шоком, при настанні анафілаксії під час наркозу або при клінічної смерті. Хоча, лікарі, що мають досвід в / в застосування адреналіну, можуть віддати перевагу його застосування у будь-якого пацієнта з ознаками анафілаксії. Внутрішньовенно адреналін вводиться повільно, протягом 5 хвилин, а для отримання 0,01% розчину необхідно до 1 мл 0,1% розчину адреналіну додати 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду. Але на приготування йде час, який дуже дорого при лікуванні анафілактичного шоку. Через можливих небезпечних наслідків (порушення артеріального тиску, ішемія міокарда, аритмії) в / в введення повинно відбуватися під контролем монітора (ЕКГ, АТ, пульсоксиметрія). Внутрішньом'язові ін'єкції адреналіну - безпечні. У літературі описаний єдиний випадок розвитку інфаркту міокарда у пацієнта з множинними ризиками розвитку ІХС після внутрішньом'язового введення адреналіну. Хоча, треба визнати, що не завжди можна з упевненістю відповісти на питання, чим була зумовлена ??ішемія міокарда - власне анафилактической реакцій або внутрішньовенним застосуванням адреналіну. Для отримання 0,01% розчину необхідно до 1 мл 0,1% розчину адреналіну додати 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду Введення адреналіну внутрішньовенно повинно проводитися повільно протягом 5 хвилин. Безконтрольне застосування адреналіну може призвести до небезпечних порушень артеріального тиску і виникнення аритмій. Тому в / в введення повинно відбуватися під контролем монітора (ЕКГ, АТ, пульсоксиметрія). Лікарі, які мають досвід в / в застосування адреналіну, можуть віддати перевагу його застосування у будь-якого пацієнта з ознаками анафілаксії. За рахунок стимуляції альфа-адренорецепторів адреналін повністю усуває периферичну вазодилатацію та зменшує набряк. Як бета-агоніст він розширює дихальні шляхи, збільшують скоротливу здатність міокарду і перешкоджає вивільненню з тучних клітин і базофілів лейкотриена і гістаміну. При пізньому застосуванні і у хворих, постійно застосовують бета-блокатори, адреналін може виявитися неефективним. У пацієнтів, які не реагують на адреналін, використовують глюкагон. Глюкагон володіє коротким дією, тому його потрібно вводити по 1-2 мг в / в або в / м кожні 5 хвилин. Звичайні побічні ефекти глюкагону - нудота, блювота і гіперглікемія .2. Інфузія рідини. При систолічному АТ нижче 90 мм рт. ст. спочатку вводять струминно (250-500 мл за 15-30 хвилин), потім крапельно, орієнтуючись на АД і діурез, ізотонічний розчин натрію хлориду 1000 мл, далі підключають полиглюкин 400 мл. Звичайно, колоїдні розчини (5% розчин альбуміну, декстран з молекулярною масою 50-70 тис. - Поліглюкін, декстран з молекулярною масою 30-40 тис. - Реополіглюкін) у порівнянні з кристалоїдними (0,9% розчин натрію хлориду, 5% розчин глюкози) значно швидше наповнюють судинне русло. Але безпечніше почати саме з кристалоїдних розчинів, т. К. Декстрани самі можуть бути причиною анафілаксіі.3. Дихання. Необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, для чого використовують відсмоктування накопичився секрету. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 10-15 л / хв. Подумати про доцільність ранньої інтубації трахеї з підключенням до апарату ШВЛ. Наростаючий набряк гортані може пізніше утруднити інтубірованіе. Якщо набряк гортані не вдається швидко усунути адреналіном, виконують трахеостомию. Вторинна терапія Цей комплекс заходів не робить вирішального впливу на результат анафілактичного шоку, але допомагає зменшити прояви анафілаксії, скоротити її тривалість і надати профілактичний ефект в плані можливого рецидиву .1. Кортикостероїди не роблять негайної дії. Навіть при в / в введенні їм іноді потрібно до 4-6 годин для настання ефекту. Тим не менш, на практиці застосування їх в гострій фазі приносить користь (особливо у астматиків, які отримують гормональну терапію), крім того, кортикостероїди здатні запобігти або скоротити тривалість другої фази анафілактичної реакції. Рекомендується вводити в / в преднізолон 90-120 мг, або гідрокортизон 125-250 мг, або дексазон 8 мг. Ці дози можна повторювати кожні 4 години до купірування гострої реакції .2. Антигістамінні препарати краще призначати після відновлення гемодинаміки, т. К. Вони можуть знижувати артеріальний тиск. Блокатори Н1-рецепторів гістаміну діють на шкірні прояви і скорочують тривалість анафілактичної реакції. Найбільш рекомендованим з цієї групи лікарських речовин є діфенгідрамін (димедрол): в / в повільно або в / м по 20-50 мг (2-5 мл 1% розчину). При необхідності повторити через 4-6 годин. При можливості можна додатково застосувати блокатор Н2-рецепторів гістаміну (наприклад, ранітидин 50 мг або циметидин 200 мг) в / в повільно .3. Бронхолитики. При бронхоспазмі, яка не купірується адреналіном, можуть виявитися корисними інгаляції бета2-агоністів за допомогою небулайзера (сальбутамол 2,5-5,0 мг, повторити в міру необхідності). Застосування інгаляцій ипратропиума (500 мкг, повторити в міру необхідності) доцільно у пацієнтів, які перебувають на лікуванні бета-блокаторами. Еуфілін (в / в 6 мг / кг) використовують як препарат резерву у хворих з бронхоспазмом. Слід пам'ятати, що еуфілін, особливо в поєднанні з адреналіном, здатний спровокувати аритмії, тому призначають його тільки при необхідності. Додаткові меропріятія1. Надання хворому горизонтального положення з піднятими ногами (для збільшення венозного повернення) і випрямленою шиєю (для відновлення прохідності дихальних шляхів) .2. Якщо можливо, то необхідно усунути причинний фактор (видалити жало комахи) або сповільнити всмоктування (накласти венозний джгут вище місця ін'єкції, укусу на 30 хвилин, прикласти лід). Прогноз Близько 10% анафілактичнихреакцій закінчується смертю. Купірування гострої реакції ще не означає благополучного результату. При важких реакціях можливий розвиток другої хвилі падіння артеріального тиску через 4-8 годин (двофазне перебіг), а у 3-4% хворих зустрічаються пізні алергічні ускладнення з ураженням життєво важливих органів через 3-4 тижні. Всі хворі, які перенесли анафілактичний шок, повинні бути госпіталізовані і залишені під нагляд на строк від 4 до 24 годин (у вітчизняних посібниках - до тижня). Це особливо важливо для пацієнтів з попередньою історією двухфазного течії анафілактичної реакції, при неповній елімінації алергену (наприклад, при харчової алергії), при наявності важкої бронхіальної астми і т. Д. У період спостереження продовжують лікування пероральними кортикостероїдами і антигістамінними препаратами. Здійснюють контроль функції нирок, печінки, серця у зв'язку з можливістю розвитку ускладнень. Рекомендують консультацію імунолога, специфічну імунотерапію алергенами (гіпосенсибілізацію) в разі тяжкої анафілактичної реакції на укуси бджіл чи ос.