Клініка лікування головного болю - Мігрень, лікування мігрені, менструальних мігрень, мігрень під час вагітності та лактації, мігрень у дитини,

  Головна \ Статті \ Сучасні правила лікування нападу мігрені: відмова від стереотипів Сучасні правила лікування нападу мігрені: відмова від стереотипів Журнал імені А. М. Вейна для практикуючого лікаря Виходить 1 раз на квартал 2011, №2 (7) Автор лекци: Латишева Ніна Володимирівна - Кандидат медичних наук Практикуючий лікар невролог Клініки лікування головного болю і вегетативних розладів Розділи статті Сучасна мігрень Правила прийому ліків при лікуванні мігрені Ступени знеболювання Невідкладна терапія Менструальная мігрень Мігрень під час вагітності та лактації Мігрень у дитини Ліки, прийому Кторов потрібно уникати Обмеження для знеболювальної терапії при мігрені МІГРЕНЬ знижує якість життя Мігрень є широко поширеним захворюванням і однією з провідних причин порушення працездатності у пацієнтів. Захворювання впливає не тільки на соціальну активність пацієнтів, а й часто пов'язано з нераціональною витратою ресурсів охорони здоров'я. Поширеність мігрені досягає 6% у чоловіків і 15- 18% у жінок. Популяційні дослідження показують, що понад 60% пацієнтів самостійно використовують безрецептурні аналгетичну препарати, що нерідко призводить до більш важкого перебігу мігрені. І сьогодні перед лікарем стоїть дуже важливе завдання - підібрати оптимальну схему купірування нападів мігрені для кожного конкретного пацієнта з урахуванням частоти нападів, їх тяжкості, провокуючих чинників, можливих супутніх захворювань. Багатьом пацієнтам вдається контролювати напади мігрені легкої та помірної тяжкості за допомогою безрецептурних препаратів. У той же час великому числу пацієнтів такі препарати дають лише короткочасне і дуже незначне полегшення болю, і вони зазвичай нарощують кількість прийнятих препаратів і частоту їх прийому. Клінічний досвід позивает, що пацієнти з мігренню часто не знають, як правильно лікувати свої напади. Вони приймають рішення, наприклад під впливом реклами, співробітників аптеки, друзів, знайомих, родичів і, на жаль, не часто звертаються за допомогою до лікаря. Однак навіть якщо пацієнт все-таки вирішив довірити управління своєю мігренню професіоналу, лікарі часто призначають ліки, виходячи з власних уподобань, клінічного досвіду, усталених стереотипів і можуть давати вкрай нечіткі рекомендації. У той же час існують міжнародні рекомендації по купированию нападів мігрені, які надають лікаря чіткий алгоритм, що дозволяють зробити лікування максимально ефективним. У цій статті ми обговоримо визнані в усьому світі правила щодо лікування мігрені, а також розповімо про особливості та можливості лікарського лікування мігрені в Росії. Ми детально розглянемо, які препарати доступні в нашій країні, а також зупинимося на правила їх прийому. Крім того, у статті будуть відзначені препарати, які стрімко втрачають свої позиції в лікуванні мігрені у всьому світі, а також ліки, від прийому яких у багатьох країнах світу вже повністю відмовилися. ПРАВИЛА ПРИЙОМУ ЛІКІВ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ МІГРЕНІНачнем з обговорення правил прийому ліків. Вони засновані на нашому зростаючому розумінні патофізіологічних процесів, що лежать в основі нападів мігрені, і можуть допомогти нам зрозуміти, як діють знеболюючі препарати. Почуття болю під час нападу мігрені пояснюється розширенням і запаленням судин в оболонках головного мозку. Саме тому головний біль посилюється при навіть невеликому фізичному навантаженні, кашлі і нахилах голови. Больова імпульсація від судин проводиться по волокнах трійчастого нерва в його ядро ??в спинному мозку. Ці нейрони приймають потік інформації від твердої мозкової оболонки і шкіри голови і періорбітальній області. Саме тому на цьому етапі у багатьох пацієнтів з'являється чутливість або хворобливість шкіри голови і періорбітальній області - шкірний аллодінія. Було показано, що цей феномен починає розвиватися через 2 години після початку нападу, і межі його поширення перевищують розмір больових зон і можуть заходити на протилежну половину голови і на верхні кінцівки. На пізніших етапах включаються і центральні нейрони в головному мозку - розвивається нудота, блювання, фото-, фоно- і осмофобію. До цього моменту напад мігрені повністю розвертається і стає болісним для пацієнта. Традиційні препарати для купірування мігренозних нападів - протизапальні засоби та тріптани - діють на периферичні рецептори і припиняють запалення в судинах. Тому прийом анальгетиків пізніше, ніж через 2 години від початку нападу найчастіше призводить лише до незначного зменшення сили болю і зникнення пульсації і посилення болю при навантаженні. При цьому симптоми центрального генезу (нудота, блювання, фото-, фонофобію і шкірна аллодінія) можуть зберігатися. Саме тому так важливо при бесіді з пацієнтом домогтися повного розуміння того, що анальгетики при мігрені необхідно приймати на самому початку нападу. При більш пізньому прийомі зберігаються всі побічні ефекти препаратів, а ефект стає вкрай низьким. Це пояснюється двома причинами: по-перше, дія простих і комбінованих анальгетиків, а також триптанов засноване на протизапальний ефект. Такі препарати надають обмежену дію на нейрони в головному мозку і не здатні припинити активацію центральних структур після її розвитку. По-друге, під час нападу мігрені дуже рано починає розвиватися гастростаз і всмоктування пізно прийнятих анальгетиків практично припиняється. Таким чином, при пізньому (пізніше 2 годин від початку болю) прийомі анальгетиків пацієнт отримує тільки їх негативний ефект, а корисна дія препарату здійснитися вже не може. Більше того, так як при пізньому прийомі ефект анальгетиків зазвичай вкрай низький і короткочасний, це змушує пацієнтів нарощувати кількість прийнятих ліків. Такий підхід не тільки підвищує ризик розвитку гастриту і пошкодження нирок пацієнта, але і часто призводить до розвитку нового ускладнення - лікарсько-індукованої головного болю. При цьому самі анальгетики стають причиною зайвих днів головного болю. Тепер поговоримо про те, чому напади мігрені купірувати необхідно. Багато пацієнтів готові стоїчно терпіти головний біль і супроводжуючі симптоми нападу. При цьому якщо пацієнт не прийняв знеболююче або прийняв неефективний препарат, напад мігрені припиняється самостійно протягом максимум 72 годин за рахунок активації власних протибольових систем пацієнта. Таким чином, при частих нападах мігрені зростає навантаження на антиноцицептивні системи пацієнта, що з часом може призвести до виснаження цих резервів. Пацієнт залишається беззахисним перед різними провокаторами нападів мігрені, а самі напади стають частішими і тривалішими. Необхідно купірувати кожен напад мігрені, а приймати слід максимально ефективні препарати і не пізніше ніж через 2 години після початку нападу. СТУПЕНИ ОБЕЗБОЛІВАНІЯСегодня в Росії доступна величезна кількість різних знеболюючих препаратів, і більшість з них продаються без рецепта. Нижче ми розглянемо правила купірування нападів мігрені, що допоможе вам зорієнтуватися в багатій різноманітності анальгетиків і відмовитися від недостатньо ефективних препаратів. В даний час віддається перевага ступенчатому підходу до лікування нападів мігрені. У цьому випадку пацієнт починає з найбільш дешевих і безпечних препаратів, ефективність яких доведена, і «піднімається сходами» до наступного класу препаратів тільки в разі потреби. Такий метод не заперечує індивідуального підходу до кожного пацієнта, а, навпаки, робить можливим пошук найбільш підходящого препарату для кожного пацієнта. Передбачається, що якщо певний препарат не дає полегшення болю протягом трьох нападів, при наступному нападі потрібно відразу починати з вищого ступеня. Більш того, у багатьох пацієнтів бувають напади різної інтенсивності. Наприклад, у більшості пацієнток менструальні напади мігрені (ті, які відбуваються за 1-2 дні до або в перший-другий день менструації) мають тенденцію протікати більш важко. Таким пацієнтам необхідно знеболення більш високих ступенів на самому початку менструального нападу. В ідеальній ситуації після прийому ліків необхідний відпочинок або сон. Для пацієнтів, яким необхідно залишатися на роботі або виконувати важливі справи вдома, краще вибирати препарати, які не впливають на концентрацію уваги. I. Перший ступінь знеболювання Неспецифічний анальгетик ± протиблювотний препарат Для купірування нападу мігрені зазвичай необхідні високі дози анальгетика, так як всмоктування препаратів може сповільнитися через гастростаза. 1а. Простий анальгетик ± протиблювотний препарат «Золотим стандартом» знеболювання при мігрені є ацетилсаліцилова кислота. Для купірування нападу мігрені необхідна висока доза - 1000 мг, т. Е. 2 ??таблетки по 500 мг. Бажаною розчинна форма ацетилсаліцилової кислоти. Ефективність аспірину була показана в недавньому систематичному огляді Кохрановского спільноти - організації, яка задає стандарти в світі доказової медіциіни. Альтернативою ацетилсаліцилової кислоти може служити ібупрофен у дозі як мінімум 400-600 мг. Клінічний досвід показує, що пацієнти зазвичай приймають більш низькі дози - 200-400 мг, з чим і пов'язана їх розчарування в цьому препараті. Ацетилсаліцилову кислоту та ібупрофен можна приймати до 4 разів протягом 24 год. Іншими варіантами знеболювання можуть стати: • напроксен, 750-825 мг одноразово з можливістю прийняти ще 250 мг 2 рази протягом наступних 24 год; • диклофенак калію, 50-100 мг, добова доза може досягати 200 мг. У цього препарату є безперечна перевага. Внаслідок швидкого розвитку гастростаза і, слідчо, уповільнення всмоктування ліків в ході нападу мігрені переважні розсмоктуються або розчинні форми знеболюючих. У Росії жоден з знеболюючих препаратів не зареєстрований у формі лінгвальних таблеток. Диклофенак калію в той же час доступний у вигляді розчинного порошку, прийом якого дає більш швидкий ефект. У 2010 р були опубліковані дані дослідження, яке показало, що прийом розчинної диклофенаку калію призводить до ефективного зниження інтенсивності болю вже через 30 хв. Такий швидкий ефект може пояснюватися тим, що максимальна концентрація розчинної диклофенаку калію в плазмі досягається через 15 хв після прийому. Тривалість ефекту препарату в дослідженні перевищувала 24 год. Парацетамол має меншою ефективністю і не повинен використовуватися в якості препарату першого вибору для купірування нападів мігрені. Всі знеболюючі препарати необхідно комбінувати з прокінетиком. Такі препарати борються з гастростаз під час нападу мігрені, прискорюють просування анальгетика зі шлунка в кишечник, що дозволяє прискорити настання їх знеболюючого ефекту і мінімізувати подразнення слизової оболонки шлунка. З цією метою можна використовувати: • метоклопрамід, 10 мг (1 таблетка). Препарат доступний під торговими назвами церукал, метоклопрамід і реглан; • домперидон, 10-20 мг (1-2 таблетки). Препарат доступний під торговими назвами домперидон і мотилиум. Більш переважно використання домперидону, оскільки препарат рідше викликає екстрапірамідні порушення. У випадку більш пізнього прийому такі препарати також зменшують відчуття нудоти. Аналгетичний ефект препаратів можна також посилити шляхом додавання кофеїну. Було показано, що додавання 130 мг кофеїну до звичайної дози знеболюючого (аспірину і парацетамолу) підвищує ефективність їх анальгетичної дії на 40%. Кофеїн також покращує всмоктування цих ліків, прискорюючи наступ їх ефекту. Саме тому до комбінації неспецифічний анальгетик + прокінетік потрібно додати кофєїнсодержащих напій. Наприклад, свіжозварений кави (200 мл) містить 65-135 мг кофеїну, еспресо (60 мл) - 100 мг кофеїну, чай (200 мл) - 40-60 мг, гарячий какао (200 мл) - 14 мг, кока-кола ( 330 мл) - 30-50 мг, Red Bull ™ (230 мл) - 80 мг кофеїну. Аналгетичний ефект можна також посилити додаванням глюкози. Саме тому в західних країнах рекомендують розчиняти аспірин в солодкому кофеїн-містить газовані напої. Протипоказання: специфічні протипоказання до нестероїдних протизапальних засобів (наприклад, виразка шлунку). Уникайте призначення аспірину дітям молодше 12 років. Метоклопрамід також не використовується у дітей. 1б. Комбінований анальгетик ± протиблювотний препарат У Росії також зареєстровані комбіновані знеболюючі препарати. Всі ці препарати містять кофеїн. Дуже популярний препарат цитрамон. Він містить: парацетамол, 180 мг + кофеїн, 30 мг + ацетилсаліцилова кислота, 240 мг. Практично аналогічний за складом цитрамон препарат аскофен П. Для досягнення оптимального анальгетіческого ефекту доцільно приймати 2 таблетки цитрамона. Необхідно відзначити, що в Європейських рекомендаціях з лікування нападів мігрені всі комбіновані препарати відсутні. У той же час в США використовується препарат Excedrin, практично повністю відповідний за складом цитрамон. У разі недостатньої ефективності однокомпонентних анальгетиків можна рекомендувати використання цитрамона, але тільки тим пацієнтам, у яких немає необхідності приймати цей препарат частіше 2 разів на тиждень. 1в. Неспецифічний анальгетик в свічках ± протиблювотний препарат Знеболюючі препарати існують також у вигляді свічок. Це допомагає забезпечити їх добре всмоктування під час нудоти і блювоти. У вигляді ректальних свічок доступний вольтарен, 100 мг (Дікло-фенакіт). Можливе використання до 200 мг протягом 24 год. Клінічний досвід показує, що багато пацієнтів звертаються до лікаря у випадку, якщо використовувані ними, зазвичай комбіновані, анальгетики неефективні. В цьому випадку зазвичай відбувається збільшення дози і кратності прийому знеболюючих, що в найближчій перспективі призводить до формування лікарсько-індукованої головного болю. Саме тому в разі недостатньої ефективності першого ступеня знеболювання необхідно перевести пацієнта на другий щабель - специфічні протимігренозними анальгетики. Сьогодні, в еру появи дженериків триптанов, ці препарати стають все більш доступними для різних категорій пацієнтів. II. Другий ступінь знеболювання Специфічні протимігренозними анальгетики Специфічні протимігренозними анальгетики - тріптани - є селективними агоністами 5-НТ1-рецепторів. Незважаючи на те, що всі тріптани мають одну і ту ж точку прикладання, деякі пацієнти відповідають тільки на 1 або 2 різних препарату, тому остаточний вибір препарату потрібно надати самому пацієнту. На цей вибір може вплинути швидкість настання анальгетіческого ефекту, а також фінансові причини. В ідеалі кожен тріптани потрібно прийняти в 3 нападах до того, як зробити остаточний висновок про його ефективність. Тріптани потрібно приймати після закінчення аури. При цьому їх ефективність максимальна в разі раннього прийому (не пізніше, 2 ч після початку головного болю). У 20-50% пацієнтів відбувається повернення болю протягом 48 год. Прийом триптану можна поєднувати з прокінетиком - метоклопрамидом або домперідоном. Тріптани потрібно приймати, тільки якщо пацієнт повністю впевнений, що напад є мігренозний. Якщо біль наростає повільно і такої впевненості немає, потрібно почати з неспецифічного анальгетика. Першим в даному класі був створений суматриптан. Сьогодні це найбільш досліджений препарат, крім того, з'явилися генеричні препарати суматриптану, вартість яких значно нижче вартості оригінальних препаратів. Всі тріптани, зареєстровані в даний час в Росії, представлені в таблиці. У дослідженні, проведеному в Росії, в разі раннього прийому Сумамігрен достовірне зменшення головного болю і супутніх симптомів (нудота, фотофобія, фонофобію) відзначалося вже через 1 год після прийому Сумамігрен. Так, інтенсивність головного болю зменшувалася від 7,1 ± 1,7 до 4,9 + 2,1 бала (за 10-бальною шкалою), нудоти - від 5,4 + 2,7 до 3,7 + 2,1, фотофобії - від 5,7 + 2,3 до 3,7 + 1,7, фонофобію - від 5,3 ± 2,3 до 3,4 ± 2,2 бала. Інтенсивність головного болю з супутньою симптоматикою достовірно знижувалася через 2 і 6 годин після прийому Сумамігрен: через 2 год інтенсивність цефалгії становила 2,7 + 1,3, а через 6ч- 1,3 + 1,4 бали (рис. 1 і 2) . Зважаючи на таку високу ефективність, порівнянної з ефектом оригінального препарату (прямих порівняльних досліджень не проводилося), важливою перевагою Сумамігрен є його значно менша вартість - приблизно 150- 180 руб за упаковку з 2 таблеток по 50 мг. III. Ці препарати існують також у вигляді суспензії. Про ціни на консультації фахівців, діагностичні та лікувальні процедури Ви можете дізнатися, у адміністратора Клініки, зателефонувавши за телефоном +7 (499) 150-07-40 Обов'язково попередній запис. Для вашої зручності Ви можете записатися на прийом в Клініку по телефону + 7 (499) 150-07-40 або запис через сайт Сподобалося? Поділіться з друзями посиланням на цю сторінку